从耳鼻咽喉科医生视角看眩晕或头晕

从耳鼻咽喉科医生视角看眩晕或头晕

作者：蒋子栋

文章来源：中华神经科杂志,,48(09)

眩晕或头晕是最常见的临床症状之一，涉及神经内科、耳鼻咽喉科、神经外科、骨科、老年科、眼科、内科及精神心理科等多个学科，由于临床学科的专业化或可能引起多学科联系的割裂，导致头晕或眩晕患者辗转于多个临床科室，增加了患者的花费和精神负担。

近年来，眩晕或头晕成为临床和基础研究的热点，多学科合作诊治眩晕或头晕疾患即将成为趋势和必然。神经内科和耳鼻咽喉科医生承担了大部分眩晕或头晕患者的诊治责任，由于习惯性理解的原因，大部分眩晕或头晕患者会首诊于神经内科门诊及其急诊，而多数疾患又与耳鼻咽喉科常见的外周性眩晕相关。

由于疾病人群、相关疾病专业特点和检查仪器在不同科室的分布不同，使不同专业的医生急切需要了解患者在不同科室的诊治流程和检查结果，从而提高诊疗水平和转诊效率。在耳鼻咽喉科，常见的眩晕疾病依次为良性阵发性位置性眩晕(耳石症)、梅尼埃病和前庭神经炎，共占门诊外周性眩晕患者的80%以上。

本文从耳鼻咽喉科医生的视角阐述眩晕或头晕，使临床医师了解常见外周性眩晕疾病的临床特点、诊疗现状以及当前的研究热点，为神经内科医生提供进一步的诊疗经验。

眩晕不等同于头晕，在耳鼻咽喉科常见的外周性眩晕为真性眩晕，往往表现为旋转性。患者的描述比较具体形象，如睁眼时感到外周物体围绕身体旋转，闭眼时感到自身旋转，往往伴有恶心、呕吐、面色苍白、出汗等自主神经症状，有些患者有时伴有大、小便感。避免中枢性眩晕或头晕患者的误诊和误治是耳鼻咽喉科医生临床工作的前提，在此基础上，面对眩晕或头晕患者，耳鼻咽喉科医生一般会从耳聋和位置性眩晕入手，展开临床诊疗。

耳不仅是听觉器官，同时还是平衡器官，与听力相关的神经通路为听觉通路，和平衡相关的神经通路为前庭通路，当耳受到病理损害后，不仅会引起听力障碍进而表现为耳聋，还会引起平衡障碍则表现为眩晕。在临床上，耳聋、耳鸣和眩晕症状往往紧密相联。

耳聋和耳鼻咽喉科密切相关，患者对耳聋的理解存在差异，一般认为听不清楚才是耳聋，实质上，临床上将耳聋程度分为轻度、中度和重度3个级别；听力下降的频率分布分为低频、中频和高频；耳聋包括为传导性、神经性和混合性3种类型。

耳聋的听力学特点是外周性眩晕疾患定位的标志，如耵聍栓塞、中耳炎、迷路瘘管、耳硬化症及上半规管裂表现为传导性耳聋，是外耳、中耳及内耳的疾病；而梅尼埃病、桥小脑角占位性疾病表现为神经性耳聋，是内耳或第8对脑神经病变疾病，梅尼埃病表现为低频下降型神经性耳聋，听神经瘤表现为高频下降型神经性聋，老年性耳聋早期或部分存在脑缺血性疾病的患者自身感觉听力正常，检查时可能会发现双耳高频下降型神经性耳聋，需要与梅尼埃病的低频下降型神经性耳聋相鉴别。

眩晕是否合并耳聋是外周性眩晕鉴别诊断的标志，梅尼埃病一定存在听力异常，而良性阵发性位置性眩晕和前庭神经炎患者则可能听力正常。前庭神经炎在外周性眩晕中排在第3位，与上呼吸道感染有关，具有自限性、激素治疗有效的特点。

和内科医生的听诊器、神经内科医生的叩诊锤一样，耳鼻咽喉科医生随身携带音叉，通过音叉试验[包括林纳试验(Rinnetest)和韦伯试验(Webertest)]，可以初步区分患者耳聋的侧别，确定患者为单侧聋或双侧聋、传导性耳聋还是神经性耳聋。但更加精确的听力信息需要依靠纯音测听检查。

梅尼埃病同时具有神经性耳聋和眩晕的表现，在外周性眩晕中排在第2位，曾经被描述为美尼尔病，自其疾病命名以来，近1个半世纪的研究仍未解开他的神秘面纱，梅尼埃病没有明确的生物学标志，唯一明确的是其病理改变为内耳膜迷路积水，梅尼埃病的诊断和治疗即针对膜迷路积水展开。

国内、外的诊疗指南中[1,2]，梅尼埃病主要的临床诊断是症状诊断和排除诊断，其典型表现为发作性眩晕、波动性神经性耳聋、耳鸣和耳胀满感，疾病分期及预后评价依靠纯音测听检查，不涉及前庭功能检查，其他听力学检查如耳蜗电图、甘油试验、耳声发射、耳蜗积水分析掩蔽程序、肌源性前庭诱发电位和听觉脑干诱发电位目前已经应用于临床却仍为辅助诊断[3]。

运用3TMRI加钆照影的方法进行内淋巴显像是目前梅尼埃病诊治研究的热点[4]。前庭功能检查包括冷热试验、转椅试验、前庭自旋转试验和头脉冲试验，具有频率特性且获得了较快的发展[5]，前庭感受器包括球囊、椭圆囊，上半规管、后半规管及水平半规管，而目前大多前庭检查手段主要评价水平半规管的功能，全面评估双耳所有前庭末梢感受器的功能仍在研究探讨中，因此，在梅尼埃病的诊治中，前庭功能检查仍处在补充检查状态。

在治疗方面，梅尼埃病的治疗原则为阶梯治疗(即控制饮食和生活习惯)、药物治疗、保留功能性治疗和终末破坏性治疗，目前没有一种治疗方式能够改变梅尼埃病的自然病程[6,7]。和梅尼埃病关系密切的眩晕疾病为前庭性偏头痛，前庭性偏头痛曾经被描述为偏头痛性眩晕、偏头痛相关性前庭病等，年，国际头痛疾病分类(ICHD-Ⅲbeta版)确定该疾病的名称和诊断标准[8]。

前庭性偏头痛发病机制目前尚不明确，是平衡系统的前庭通路和痛觉系统的三叉神经通路的交叉。患者可以出现类似梅尼埃病的临床症状，包括眩晕、耳聋、耳鸣及听觉过敏的表现，鉴别诊断的要点为前庭性偏头痛患者的前庭功能可能出现异常[9]，但听力学检查指标正常[10,11,12]。当患者的临床表现符合两种疾病的诊断标准时，考虑梅尼埃病和前庭性偏头痛共病[11,12]。颞骨薄层CT和内听道MRI可以排除其他疾病。

位置性眩晕和耳鼻咽喉科密切相关，眼震的观察是位置性眩晕诊治的重要依据。近年来，眼震的观察手段不断进步，从裸眼观察、Frenzel眼镜、眼震电图到眼震视图等，观察手段有了质的飞跃，在眼震视图下的Dix-hallpike试验和Roll试验，不仅对良性阵发性位置性眩晕的诊断提供了精确的信息而且直接影响手法复位的效果。良性阵发性位置性眩晕的显著疗效，推动了眩晕或头晕疾病诊治的热潮。

在解剖方便，前庭器官包括每侧3个半规管、球囊和椭圆囊。耳石症是椭圆囊中的碳酸钙结晶脱落到半规管中，头部变位时刺激末梢感受器引起眩晕和眼震。通过检查，医生需要明确判断患者是否为耳石症，耳石脱落的责任半规管的侧别，定位来自上半规管、水平半规管还是后半规管，耳石为单发还是多发，是管结石还是嵴帽结石，Dix-hallpike试验针对上半规管和后半规管，而Roll试验针对水平半规管，通过相对应的复位手法进行复位治疗，才能达到良好效果。

在国内、外良性阵发性位置性眩晕诊治指南中建议[13,14]，一但诊断明确，即可复位治疗，无需复位后头位限制，无需前庭功能检查。手法复位后仍有头晕、不稳感觉的患者可以补做前庭功能检查，考虑此现象可能与耳石症患者合并前庭功能障碍有关。手法复位的治疗有效与前庭功能障碍恢复并不同步相关。近年来，耳石症的诊治泛化得到学界的广泛







































石家庄治疗白癜风专科医院哪家好
浙江白癜风医院