一叶小舟医海日志头晕眩晕篇反复发作

年12月11日星期四

今天上午的一个病人，女，55岁

主诉：反复发作性头晕5年。

现病史：

无任何预兆说发病就发病，发作时头晕，晕得站不稳，走不了路，必须躺下休息，但无明显眩晕。晕的时候右耳发闷，但平时的右耳鸣无加重，晕时无听力下降。不伴头痛，无畏声，无畏光。症状持续半小时至一天。

每年发作2-3次。

右耳鸣2-3年，为间歇性，耳鸣可持续1-2个月。在耳鸣下降期，同侧耳听力有明显下降，耳鸣消失后，听力也有恢复。但总体听力有下降。

2个月前发作一次，最近一次发作是10天前，这次发作比以前任何一次都严重。晨起，洗头后，觉头晕得受不了，马上扶着门框，即刻出溜到地上，倒地后觉天旋地转的眩晕，恶心未吐，严重的眩晕持续2-3分钟，之后为与以前发作时相似的头晕症状，持续3小时后缓解。意识清楚，未摔伤。

发病以来睡眠和情绪正常。

否认有偏头痛病史，否认有晕动症，否认有偏头痛家族史。

否认HT，平时血压/70mmHg，否认DM，否认高脂血症。

一直在神经内科就诊，曾经做过头颅CT、头MRI、颈部和颅内血管检查，未带检查结果，病人说无异常，一直诊断为脑供血不足，每次眩晕发作后都去急诊输液，每次输7天。并且长年服用氟桂利嗪。医院的神经内科做眼震电图，也未带检查结果，病人说结果无异常。医院就诊，医生考虑是颈椎病引起的眩晕，尽管以前曾经拍过颈椎X光片，但还是又做了颈椎CT，显示有椎间盘后凸。病人未曾看过耳鼻喉科，也未做过电测听检查，以前的医生也从未问过病人是否有耳闷堵，是否有耳鸣以及是否有听力下降。

查体：双眼球各方向活动好，未见眼震，双侧甩头试验（-），右耳音叉测试听力下降，weber偏左。余神经系统查体阴性。

诊断：梅尼埃病？

处理：电测听。

年12月12日星期五

复诊。读听力图：右耳神经性聋，低频和高频下降明显，呈倒V型，符合梅尼埃病中期改变。

最后诊断：梅尼埃病

处理：1、耳鼻喉科就诊；2限盐（2g/d），禁食：刺激性、腌制和半成品。敏使朗12mgtid。

谈点感受：这个病例对于我们叩诊锤论坛的锤友而言一点都不难，或者，从头至尾看我前面病史记录的医生也会觉得这个病例太简单了，虽然耳鸣和听力下降与眩晕发作不同步，这样的病史即使在做电测听之前除了考虑梅尼埃病（MD）似乎都很难再考虑其他病了，但这个病人发病已经5年了，医院，却一直未得到诊断，更没有得到相应的治疗。那么，问题出在哪里呢？我觉得：第一，还有一些神经科医生不懂得面对眩晕病人时都要问些什么，譬如这个病人的耳闷堵以及耳鸣和听力下降都是我问了病人才说的，我如果不主动问，病人是不会主动说的，所以，医生要懂得问什么；第二，还有些医生不懂得有些查体对眩晕病人的诊断也是很重要的，即使问病史的时候没有问，医生如果用音叉检查了病人的听力，也能够发现病人有听力下降；第三，很多神经科医生可能不懂得对于眩晕病人来讲哪些辅助检查是很重要的，而哪些检查又不是必须的，譬如这个病人做了头CT、头MRI、颈部和脑血管检查、颈椎CT，甚至连眼震电图都做了，偏偏就是没有做对这个病人的诊断来说最有价值的电测听。这个病人病史中以及音叉检查都有听力下降，但患者对低频下降不敏感，有些患者甚至全频下降都意识不到，所以，即使病史和查体无听力下降，如果考虑到或者不能排除这个诊断，就应该做电测听。

梅尼埃病主要的诊断标准：1、反复发作的、持续时间超过20分钟至数小时的眩晕；2、眩晕发作时患侧耳鸣和/或耳闷堵感；3、至少一次听力学改变（早期低频损害，中期低高频损害，晚期低中高频损害）；4、排除了其他反复发作性眩晕疾病。

该病例已上传叩诊锤论坛的“一叶小舟医海日志（头晕眩晕篇）”，如有疑问，







































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