颈八针基于肌筋膜疼痛触发点的四种方法
2018-4-30 来源：本站原创 浏览次数：次眩晕通常都被归类为美尼尔氏综合征或良性阵发性的位置性眩晕，其基本原因都认为与内耳迷路受到刺激和前庭疾病有关，因此基本上都通过药物治疗。而且大多数情况下，每年都会反复发作[1]。年BartschiRocharx根据眩晕与交感神经的关系提出颈性眩晕，并将颈部紊乱伴发眩晕或头晕称之为颈性眩晕。又因其症状与颈交感神经关系密切，又被称为Barre-Lieou综合征[2-3]。
国内常将颈性眩晕归咎于颈椎病和颈椎失稳,认为是一起由颈椎病所引起的以眩晕及交感神经症状为主的综合征[4-5]。甚至，有的学者把这种颈部肌源性的眩晕称为一种新的疾病综合征[6]。因此，眩晕只是一个简单名词，其复杂的是如何鉴别颈性眩晕与内耳眩晕及内科疾病引起的眩晕。
20世纪,欧美逐渐将骨骼肌源性的疼痛病症归结于肌筋膜触发点疼痛或肌筋膜疼痛综合征。由于多种原因引起骨骼肌内形成了疼痛触发点,造成肌肉长期的肌力不平衡,导致一系列的肌筋膜痛性综合征（MFP）[7-10]。针刺和手法对触发点位置的穿刺或推拿可以灭活疼痛触发点，使机体各部的疼痛得以缓解[7-10]。这个综合征就常伴有头昏和眩晕的症状。医院，颈性眩晕的常规治疗多以的是用药物治疗，如：Flunarizine，等；长期服用还有相当的副作用，而且有对药物的依赖性。而且，有的患者每年总一段时间复发[1,11]。所以有必要找到一种更好的有效治疗方法对其进行治疗。
近年来，我们采用肌筋膜触发点疼痛的诊疗技术，针刺灭活引起眩晕的肌筋膜触发点和配合受累肌的牵引治疗取得了很好的效果[12-14]。同时，推拿按摩以及整脊也成为了常规治疗手段，而且有效[15]。
因此，本文回顾几年来不用任何眩晕药物的基础上，应用肌筋膜触发点的诊断和治疗原理，以2种针法、手法、针法和手法综合的四种方法对眩晕的治疗效果进行总结和对比分析。
年至年被诊断为颈性眩晕于门诊及住院的患者例，年龄19-80岁。四组性别、年龄、病程无显著性差异（表1）。所有患者经CT、脑电图检查,排除颅内病变、内耳疾患和内科疾病引起的眩晕。四组患者均有不同程度眩晕,几乎所有患者都有头部和颈部的疼痛，有时有视物模糊、耳鸣、恶心、心悸、失眠，甚至摔倒，等。体征可有枕外隆凸到乳突连线的上下项线间有明显压痛和多块颈部和肩部周围肌的痛性结节和/或条索，枢椎棘突旁有结节性压痛。活动时或在某个方位头部运动时眩晕症状加重。
所有病例均摄颈椎正侧位片和张口位片,他们的颈椎X线片上均有不同程度生理弧度变直,一些有齿状突偏移,寰枢间隙变窄,寰椎前倾,后仰,一些有不同程度的钩椎关节变尖,和颈部的骨质增生，椎体间距左右不对称和枢椎棘突偏歪;一些后缘连线中断后移或中断前移。发病前均有不同程度的和长期的颈部和肩部不适和疼痛；而且在这些病人的病史中都记录有可触到的多数颈肩肌的痛性结节史。
表1患者一般资料
组别
例数
共计
平均年龄
平均病程
男
女
湿针
15
18
33
38.24±18.56
1.8±0.91
干针
10
12
22
40.06±15.18
1.5±0.92
手法
8
13
21
39.36±17.48
1.17±0.95
综合
9
16
24
35.36±17.48
2.01±1.21
治疗方法
1.1针刺治疗首先在颈部的头夹肌、颈夹肌、胸锁乳突肌、肩胛提肌、上斜方肌部颈角、肌腹部和头后大直肌定位触发点，即：痛性结节或条索状物。
①湿针疗法：定点后常规消毒,用5ml注射器直径0.4mm牙科针头，长75mm，抽吸1%利多卡因注射液5ml,经皮对这些肌的触发点向各方向反复穿刺,穿到触发点会看到或固定手指上感到这些肌肉抽搐。如果患者有不能耐受的极度酸胀感时,及时滴注2-3滴利多卡因约0.2ml左右。如此反复进行穿刺治疗,直到患者没有肌肉抽搐为止,每隔7-14天治疗1次,2-3次治疗为一疗程。
②干针疗法：常规消毒后,用0.3mm直径，45-75mm长带套管的银针，经皮对定位点的这些肌触发点进行不同方向的穿刺，在引出局部肌肉抽搐位置进行反复穿刺，直到肌肉抽搐消失为止或病人无法忍受穿刺的疼痛为止,每隔2-3天针刺一次，5-7次一疗程。
为了方便治疗，根据找到穿刺点的特征，一般病人都用颈部8针进行不同方向的针刺（图1），大多数患者8针以足够，少数患者可以根据情况加补其他位点。
图1.颈部8针定位图解：
1定位在上颈部胸锁乳突肌后，横进针，然后斜向后中、下穿刺头夹肌和颈后肌触发点，后上内刺头后大斜和直肌。
2定位在颈中下部胸锁乳突肌后肩胛舌骨肌下腹上，横进针，然后斜向后中、下穿刺斜角肌、提肩胛肌、颈夹肌、斜方肌颈角和颈后肌下部触发点。
3定位在锁骨上窝，用手抓住斜方肌，针刺手抓部分向中内外的斜方肌触发点。
4定位胸锁乳突肌中内侧，用手抓提该肌，向中上下穿刺该肌触发点。双侧共8点，因而称颈8针。如果从前穿不到枕肌、头后斜肌和大直肌（因肥胖）再加第5点.
5定位枕颈交界处，直刺，针尖注意以骨为界线。
(安全起见要求施治者对针尖方向对那一块肌的痛性结节穿刺要做到心中有数。注意：胸锁乳突肌和上斜方肌要用手提起，在治疗者的手指内顺肌纤维方向穿刺。)
1.2推拿整脊治疗
每次推拿整脊治疗约用时15-20min，1次/天,10-15次为一疗程。
1.2.1推拿推拿治疗颈部肌肉时,定位肌筋膜触发点是重点,在靠近骨面的位置，用一手指以2-4kg的力顶压；可捏住的肌肉，以拿捏法进行推拿，肩背部以顶压和揉法；时间30s左右,力求使触发点软化。用此法，患者坐位,操作者一手扶住患者前额,另一手拇指和食指分别点(揉)按枕项线,和颈4-7，胸1-2棘突两侧，即颈部肌肉附着处,拿颈部颈夹肌、头夹肌，和头后大直肌反复数次约3min。接着点揉两侧的胸锁乳突肌,点揉左侧胸锁乳突肌需头后仰,再向右侧偏,让胸锁乳突肌充分牵拉,右侧则头后仰,再向左侧偏,左右反复数次,约2min。然后揉拿两侧斜方肌,依次揉至肩胛内侧缘的菱形肌、肩胛提肌,约2min。
1.2.2整脊手法患者两手十指交叉反抱定颈部,医者双手从患者腋下穿过向上反握患者双前臂,并用胸压患者胸背,向上抱起患者,可听到/咯嗒声。医者两手对患者颈部作向上拨伸牵引,同时作头部左右旋转,当旋转到最大限度时,操作者再用一巧力,使患者头部继续向左右超限旋转,此时会感到椎体被推动发出的响声(有时响声不明显,切勿强求,注意力量控制,动作要缓慢),再将头颈回复中立位,放松软组织,约2min。最后用轻柔手法拍打颈肩部肌群,结束治疗。
1.3针刺合并推拿整脊治疗
针刺和推拿整脊方法按上法操作，但湿针法7-14天重复一次，推拿整脊方法从针法第二天就可以开始，但是要注意所用力度在患者可耐受为好。2次针法为一疗程，从中可穿插推拿整脊法，每天一次。
1.4自我疗法：教患者在家中做自我颈部肌牵张锻炼。
症状与功能评估
采用颈性眩晕症状与功能评估量表[4]对例患者治疗前后的眩晕症状的程度、频度和持续时间进行评估。眩晕16分(眩晕程度8分,频度4分,持续时间4分),无症状评为16分,为优；剧烈眩晕,几乎无法忍受,需卧床,眩晕程度评为0分;每天数次,眩晕频度评为0分;1天或以上,眩晕持续时间评为0分。治疗效果以优良中差表示:优(13-16分)、良(9-12分)、中(5-8分)、差(0-4)。
随访、资料分析和处理
对治疗前后颈性眩晕症状与功能进行评估，并做一年后的随访，对随访资料进行再次评估。统计学方法计算它们的平均值和标准差，对治疗前后和随访的结果四组的单因素方差检验和治疗前后以t检验分析。
四组患者经一个疗程的治疗后，眩晕症状的程度、频度和持续时间均有大幅度改善，四组治疗前后评分例数见表1.各组治疗的有效率是%，但治愈率各组不同，湿针组85%，干针组73%，手法组48%，综合组96%（表2）。四组治疗前后平均评分相比差异有显著性(P0.01)（表3）。
表2.第一疗程四组患者治疗前后评分改善病例数表
组别
0-4分
5-8分
9-12分
13-16分
治愈%
有效%
湿针组
治疗前例数
13
16
4
0
治疗后例数
0
0
5
28
85
干针组
治疗前例数
5
12
5
0
治疗后例数
0
0
6
16
73
手法组
治疗前例数
5
12
4
0
治疗后例数
0
1
10
10
48
综合组
治疗前例数
8
14
2
0
治疗后例数
0
0
1
23
96
表3.第一疗程四组治疗前后评分和组间比较均值±标准差
组别
例数
治疗前
治疗后
湿针组
33
5.18±2.88
14.58±1.56**▲▲
干针组
22
5.59±2.65
13.81±1.86**▲
手法组
21
5.81±2.67
11.90±1.94**
综合组
24
6.03±2.67
16.25±0.89**▲▲△
注：**各组治疗前后评分的对比，p0.01；▲▲治疗组间的对比，p0.01，
▲p0.05；△综合组与湿针组对比，p0.05。
各组未完全治愈的23例眩晕患者，休息两月后随访，未完全愈合的23例中，综合组的1例和针法2组的8例均痊愈，评分在13-16分，其它3例也有明显缓解，但患者要求继续治疗。手法组8例反弹，评分降低至5-8分，占了本组的38%；原来11例为完全愈合者，也有少许加重。最后剩余14例和手法反弹的8例，共22例进入第二个疗程，以综合方法治疗。第二个综合治疗后，这22例全部治愈，评分都在13-16分。一年后追踪随访，无一例复发。在综合疗法中，手法推拿明显缓解针法对患者带来的局部不适和恐针的心理安慰。
本研究所有的治疗组都针对颈肌肌筋膜疼痛触发点，取得了%的有效率，不同组的治疗表现了不同的治愈率，综合组最高，湿针组第二，干针组第三，手法最差而且复发率高；但经过2个疗程的治疗后，取得了%的治愈率。这种结果提示了颈部肌筋膜触发点导致的颈部肌肉张力不平衡可能才是引起颈性眩晕的关键原因。
目前所有文献都把椎-基底动脉供血不足(VBI)、颈交感神经功能亢进及颈部本体感觉紊乱是颈性眩晕发生的重要机制[4-5]。而且，颈椎病和颈部挥鞭样损伤都有类似的交感神经高敏感性和引起眩晕[16-17]。其实，TravellandSimons在他们的肌筋膜触发点手册中早已提到某些颈肌疼痛触发点可以引起颈源性眩晕[7]。对较重的眩晕患者,早期行牵引及手法治疗,可能会造成症状加重,甚至治疗过程中出现昏厥。因此,有必要首先采用针刺触发点缓解骨骼肌的痉挛后,再根据病情进行手法治疗。但是，在实际工作中发现针法比手法的短期效果更好，可以有效的控制眩晕。这一点与国外临床文献调查研究是一致[18]。
从本组对例患者的治疗比较回顾性分析:一方面,颈椎间盘突出或变性、颈椎骨质增生对椎动脉压迫或刺激其周围的交感神经,可能引起椎动脉收缩,造成椎-基底动脉供血不足,导致前庭迷路缺血出现眩晕症状[19]。另一方面,最可能的是，长期活化的颈部肌筋膜触发点造成颈部骨骼肌的本身肌力不平衡，导致前庭迷路受到刺激；而且触发点造成的肌肉异常痉挛将椎骨轻度牵拉错位,引起椎体不稳及椎骨的旋转使颈部本体感受器产生错误的本体感觉信息,影响中枢神经对前庭和视觉信号的分析处理，从而产生失稳和头晕的感觉[20]；同时造成肌梭的功能异常可以引发交感症状，可能也加重了眩晕的症状[21]。
尽管可以应用牵引和手法治疗颈性眩晕，理顺颈部软组织减少或消除对椎动脉的压迫或刺激,缓解前庭迷路缺血,纠正错误的本体感觉信息,解除眩晕症状[22]。本研究回顾性比较的结果表现出用触发点原理治疗均对缓解眩晕症状有明显的高治疗率，说明后者的可能性更大。手法对灭活触发点所需要的时间较长，而且灭活的方法较为间接，近期效果不良，没有针法直接穿刺触发点的近期效果好。因此，该临床效果还表现了较优的针法效果。
尽管许多患者年纪较大，这些患者，除了有某种程度颈椎生理曲度变直外，还有颈椎结构上改变改变，而且CT和MRI还有的椎管狭窄的影像，同是他们多块颈部肌肉都有肌筋膜疼痛触发点的存在，如：颈部侧方的胸锁乳突肌，后部的斜方肌、头后大直肌，头下斜肌，深层的头夹肌和颈夹肌,针刺这些肌肉的疼痛触发点,可以放松这些肌肉,解除软组织对颈部本体感受器产生错误的本体感觉信息,也解除对周围的交感神经刺激,也许也改善椎-基底动脉供血不足,从而解除眩晕症状。说明了真正引起眩晕和头昏，以及头颈部的疼痛主要与颈部肌肉不平衡有明显关系，因此，治疗颈部触发点使颈部肌恢复一定的平衡是治疗颈源性眩晕和头颈部疼痛的关键点。
在这些回顾治疗中，单独推拿手法对缓解和解除眩晕的效果一般，但是推拿按摩对针法引起的不舒适反应有缓解作用，使患者在心理上对恐惧针刺有极大的安慰作用。因为针法可以极快的消除眩晕，颈部的推拿按摩可以缓解针法带来的不良反应。因此，将两种方法综合应用，相互弥补，可以使治疗效果更加提高。所以该研究以综合方法治疗眩晕患者，取的更有好疗效的结果。当推拿减轻了针刺产生的不适刺激,使颈部的肌肉在针刺基础上得到进一步的放松,就可以用整脊手法,使颈部骨性结构回复正常的解剖位置,更加巩固了治疗效果。
本文通过康复疗法对颈部肌肉的治疗回顾性对比，取得了一年未复发的治疗效果，也许暗示颈源性眩晕应该与内耳性疾病的眩晕进行明确的区分，所以只要有眩晕就是内耳性疾病，都给予抗眩晕药物是一种错误的选择，是一种指标不治本的治疗。所以，应用肌筋膜疼痛触发点的原理进行康复性治疗，才是针对此类颈性眩晕比较有效的治疗。因此，当其他治疗颈源性眩晕的效果不佳或疗效不够长时，可以选择针对肌筋膜疼痛触发点的方法治疗颈源性眩晕。
（注：全文已发表在《颈腰痛》杂志上，黄强民，谭树生,张辉，袁志斌.基于肌筋膜疼痛触发点的四种方法治疗颈性眩晕的疗效观察.颈腰痛杂志年第36卷第4期-页）
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