护士执业考试内科护理重点循环系统

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热烈祝贺三门峡正仁医考培训中心护士保过面授班于3月15正式开课！

第二章循环系统疾病病人的护理

考点心功能不全病人的护理

一、慢性心力衰竭病人的护理

根据临床表现和活动能力，心功能分为四级：

心功能Ⅰ级体力活动不受限制。

心功能Ⅱ级体力活动轻度受限制，日常活动可引起气急、心悸。

心功能Ⅲ级体力活动明显受限制，稍事活动即引起气急、心悸，有轻度脏器淤血体征。

心功能Ⅳ级体力活动重度受限制，休息状态下也气急、心悸，有重度脏器淤血体征。

温馨提示：考生应能根据病例中提供的信息判断患者心功能的级别。事实上，心功能Ⅰ级（不受限制）、心功能Ⅳ级（完全受限制）是两个极端，不需记忆，考生只需区别心功能Ⅱ级、Ⅲ级。Ⅱ级是日常活动会引起气急、心悸，Ⅲ级是稍微活动会引起气急、心悸。

（一）病因和诱因

1.病因

（1）心肌损害：如冠心病心肌缺血、心肌梗死、心肌炎和心肌病。

（2）心脏负荷过重

1）容量负荷（前负荷）过重：见于二尖瓣、主动脉瓣关闭不全；房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭。

2）压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。

温馨提示：容量负荷过重主要见于瓣膜关闭不全引起反流或心房、心室之间存在异常通道；压力负荷过重主要见于瓣膜狭窄导致心脏射血受阻。

2．诱发和加重心力衰竭的因素感染是最常见和最主要的诱因，特别是呼吸道感染。

（二）临床表现（高频考点）

1.左心衰竭主要表现为肺循环淤血。

（1）呼吸困难：最早出现的是劳力性呼吸困难，经休息后缓解。

（2）咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰早期即可出现，多发生在夜间，痰液特点为白色泡沫样。如发生急性肺水肿，则咳大量粉红色泡沫痰。

（3）体征：心率加快、第一心音减弱、心尖区舒张期奔马律，部分病人可出现交替脉，是左心衰竭的特征性体征。肺部可闻湿啰音，急性肺水肿时可出现哮鸣音。

3.右心衰竭主要表现为体循环静脉淤血，其症状以食欲不振、恶心呕吐、水肿、腹胀、少尿、肝区胀痛等为特征。

体征：

（1）水肿：早期在身体的下垂部位和组织疏松部位，出现凹陷性水肿。

（2）颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性：右心衰竭可见颈静脉怒张；压迫病人的腹部或肝脏，可见颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性。

温馨提示：除了右心衰竭可引起颈静脉怒张以外，肺癌时，如癌肿压迫上腔静脉也可引起颈静脉怒张。

（3）肝大和肝压痛：可出现肝大和压痛。

（4）发绀：由于体循环静脉淤血，血流缓慢，血液中还原血红蛋白增多所致。

（三）治疗原则（高频考点）

1.治疗病因、消除诱因。

2.减轻心脏负担

（1）休息：限制体力活动，避免精神紧张，减轻心脏负荷。

（2）饮食：应低钠饮食，同时要少食多餐。水肿明显时应限制水的摄入量。

（3）吸氧：给予持续氧气吸入，流量2～4L/min。

（4）利尿剂应用：可排出体内潴留的体液，减轻心脏前负荷，改善心功能。

3.正性肌力药物应用是治疗心力衰竭的主要药物。

（1）洋地黄类药物：是临床最常用的强心药物，具有正性肌力和减慢心率作用。

1）应用洋地黄类药物的适应证：充血性心力衰竭，尤其对伴有心房颤动和心室率增快的心力衰竭，对心房颤动、心房扑动和室上性心动过速均有效。

2）应用洋地黄类药物的禁忌证：严重房室传导阻滞、肥厚性梗阻型心肌病、急性心肌梗死24小时内不宜使用。

3）常用洋地黄制剂有：地高辛为口服制剂，维持量为0.25mg，1次/日。

毛花苷丙为静脉注射制剂，注射后10分钟起效，1～2小时达高峰，每次0.2～0.4mg。适用于急性心衰或慢性心衰加重时，尤其适用于心衰伴快速心房颤动者。

4）洋地黄类药物毒性反应：药物的治疗剂量和中毒剂量接近，易发生中毒。常见毒性反应有：

胃肠道表现：食欲下降、恶心、呕吐等。

神经系统表现：视力模糊、黄视绿视、头晕、头痛等。

心血管系统表现：是较严重的毒性反应，常出现各种心律失常，室早二联律最为常见，常有室上性心动过速伴房室传导阻滞、房室传导阻滞、窦性心动过缓等。

温馨提示：关于洋地黄的毒性反应，不需要考生进行具体地记忆，考生只需知道毒性反应有神经系统表现、胃肠道表现、心血管系统表现即可。考试时运用排除法即能做出选择。

（2）β受体兴奋剂：常用的有多巴酚丁胺、多巴胺静脉点滴，由小剂量开始，逐渐增加用量。

（五）护理措施（高频考点）

1.休息与活动根据病人心功能分级决定活动量，尽量保证病人体力和精神休息，以减轻心脏负荷。

一般心功能Ⅰ级：不限制一般的体力活动，但避免剧烈运动和重体力劳动。心功能Ⅱ级：可适当轻体力工作和家务劳动。心功能Ⅲ级：日常生活可以自理或在他人协助下自理，严格限制一般的体力活动。心功能Ⅳ级：绝对卧床休息。

2.输液的护理严格控制输液量和速度，以防诱发急性肺水肿。

3.饮食护理给予高蛋白、高维生素的易消化、清淡饮食。少量多餐，避免过饱；限制水、钠摄入，限制含钠量高的食品如腌制品、海产品、发酵面食、罐头、味精、啤酒、碳酸饮料等。每日食盐摄入量少于5g。

4．皮肤、口腔护理加强病人皮肤护理，预防压疮及皮肤感染的发生。重度水肿病人，帮助病人翻身或改变体位时，要避免拖、拉等增加皮肤摩擦的动作，防止皮肤损伤。对于阴囊水肿的男病人，可使用阴囊托，防止阴囊皮肤破溃、感染。

5．用药护理

（1）严格遵医嘱给药，当病人脉搏＜60次/分或节律不规则应暂停服药并通知医生。

温馨提示：如果是婴幼儿使用洋地黄时，当心率小于80次/分应停药。

（2）洋地黄类药物毒性反应的处理：立即停用洋地黄类药。

（3）使用血管扩张剂的护理：应用硝酸酯制剂应注意观察和预防不良反应发生，如头痛、面红、心动过速、血压下降等。

（六）健康教育

1.向病人及其家属讲解慢性心力衰竭的病因、诱因。

2.指导病人自我护理的方法①避免感冒，积极治疗呼吸道感染；②饮食宜清淡、易消化、富营养饮食，少食多餐。限制钠盐，每日食盐不超过5g。多食蔬菜、水果，劝其戒烟酒。

3.帮助病人合理安排活动与休息，制定适当有利于提高心脏储备力的活动，如平地散步、打太极拳、练气功等，避免耗氧量大的运动如举重、快跑等，避免精神紧张、兴奋。

4.教会病人自我用药监测，如服洋地黄药物时要学会自测脉率，若脉率小于每分钟60次，并有厌食、恶心、呕吐，为洋地黄中毒，应停服并就诊；服用血管扩张剂者，改变体位时动作不宜过快，以防止发生直立性低血压。

二、急性心力衰竭病人的护理

（一）临床表现（高频考点）

特征性表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率达30～40次/分，咳嗽、咳痰和咯大量粉红色泡沫痰、乏力、尿少、血压降低等；病人极度烦躁不安、大汗淋漓、口唇青紫、面色苍白，被迫采取坐位，两腿下垂。

查体可见心率和脉率增快，两肺满布湿啰音和哮鸣音，心尖部可闻及舒张期奔马律。

温馨提示：左心衰竭时→左心室舒张末期血容量增加，压力升高→肺毛细血管静水压升高→液体、红细胞渗入肺泡→呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，肺部听诊有湿啰音。

（二）治疗原则

1.体位置病人于两腿下垂坐位或半卧位，以减少静脉回流。

2.吸氧吸入高流量（6～8L/min）氧气，加入30％～50%乙醇湿化，降低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，改善肺通气。

（三）护理问题

1.气体交换受损与肺水肿有关

2.恐惧与呼吸困难有关

3.清理呼吸道无效与肺淤血、呼吸道内大量泡沫痰有关

4.潜在并发症：心源性休克、呼吸道感染、下肢静脉血栓形成

（四）护理措施（高频考点）

1.保证患者充分休息协助病人取端坐位，双腿下垂。

2．吸氧给予高流量吸氧，6～8L/min。病情特别严重者，应给予加压吸氧，必要时机械通气辅助呼吸。采用35％乙醇湿化吸氧，可使肺泡内泡沫的表面张力降低而破裂，有利于改善通气。

3.用药护理迅速建立静脉通道，遵医嘱正确使用药物，控制静脉输液速度,一般为每分钟20～30滴。用吗啡时应注意病人有无呼吸抑制、心动过缓；用利尿剂要严格记录尿量，注意水、电解质变化和酸碱平衡情况；用血管扩张剂要注意调节输液速度、监测血压变化，防止低血压的发生，用硝普钠应现用现配，避光滴注；洋地黄制剂静脉使用时要稀释，推注速度宜缓慢，同时观察心电图变化。

考点心律失常病人的护理

一、窦性心律失常

（一）窦性心动过速

1.成人窦性心律在～次/分，偶有高达次/分，称窦性心动过速。

2.心电图特征窦性P波规律出现，频率次/分，P-P间隔0.6秒。

3.治疗原则一般不需特殊治疗。必要时可应用β受体阻滞剂如美托洛尔，减慢心率。

（二）窦性心动过缓

成人窦性心律频率60次/分，称窦性心动过缓。

心电图特征窦性P波规律出现，频率＜60次/分，P-P间隔1秒。

（三）窦性心律不齐

窦性心律频率在60～次/分，快慢不规则称之为窦性心律不齐。

心电图特征：窦性P波P-P或R-R间隔长短不一，相差＞0.12秒以上。

二、期前收缩

临床上将偶尔出现期前收缩称偶发性期前收缩，但期前收缩5个/分称频发性期前收缩。如每一个窦性搏动后出现一个期前收缩，称为二联律；每两个窦性搏动后出现一个期前收缩，称为三联律。

（一）心电图特征

1.房性期前收缩P波提早出现，其形态与窦性P波不同，P-R间期大于0.12秒，QRS波群形态与正常窦性心律的QRS波群相同，期前收缩后有不完全代偿间歇。

2.室性期前收缩QRS波群提前出现，形态宽大畸形，QRS时限＞12秒，与前一个P波无相关；T波常与QRS波群的主波方向相反；期前收缩后有完全代偿间歇。

（二）治疗原则

对症状明显、呈联律的期前收缩需应用抗心律失常药物治疗，如频发房性、交界区性期前收缩常选用维拉帕米、β阻滞剂等；室性期前收缩常选用利多卡因、美西律、胺碘酮等。

三、颤动

（一）心房颤动

心电图特征为窦性P波消失，代之以大小形态及规律不一的f波，频率～次/分钟，QRS波群形态正常，R-R间隔完全不规则，心室率极不规则，通常在～次/分钟。

2.临床表现房颤心室率次/分钟，病人可有心悸、气促、心前区不适等症状，心室率极快者次/分钟，可因心排出量降低而发生晕厥。

持久性房颤，易形成左心房附壁血栓，若脱落可引起动脉栓塞。如脑栓塞、肢体动脉栓塞、视网膜动脉栓塞。

3.治疗原则急性期应首选电复律治疗。

（二）心室颤动

1.心电图特征QRS波群与T波消失，呈完全无规则的波浪状曲线，形状、频率、振幅高低各异。

2.治疗原则发生室颤应立即作非同步直流电除颤。

五、护理措施（高频考点）

1.休息与活动影响心脏排血功能的心律失常病人应绝对卧床休息，协助完成日常生活。

2.饮食护理宜选择低脂、易消化、营养饮食，不宜饱食，少量多餐，避免吸烟、酗酒、刺激性或含咖啡因的饮料或饮食。

3.病情观察密切观察脉搏、呼吸、血压、心率、心律，以及神志、面色等变化。注意有无引起猝死的危险征兆，如频发性、多源性、成联律、RonT室性期前收缩，阵发性室上性心动过速，心房颤动，第二度Ⅱ型房室传导阻滞等。随时有猝死危险的心律失常，如阵发性室性心动过速、心室颤动、第三度房室传导阻滞等。

4.心脏电复律护理

（1）心脏电复律适应证：非同步电复律适用于室颤、持续性室性心动过速。同步电复律适用于有R波存在的各种快速异位心律失常，如房颤、室性阵发性心动过速等。

（2）心脏电复律禁忌证：病史长、心脏明显扩大，同时伴二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞的房颤和房扑病人；洋地黄中毒或低血钾病人。

考点高血压病人的护理

目前我国采用的是年WHO/ISH（世界卫生组织/国际高血压联盟）血压分级（表2-1）。

表2-1血压水平的定义和分类（mmHg）

类别

收缩压kPa（mmHg）

舒张压kPa（mmHg）

理想血压

16.0（）

10.7（80）

正常血压

17.3（）

11.3（85）

正常高限

17.3～18.5（～）

11.3～11.9（85～89）

Ⅰ级高血压

18.7～21.2（～）

12.0～13.2（90～99）

亚组：临界高血压

18.7～19.9（～）

12.0～12.5（90～94）

Ⅱ级高血压

21.3～23.9（～）

13.3～14.5（～）

Ⅲ级高血压

≥24.0（）

≥14.7（）

单纯收缩期高血压

≥18.7（）

12.0（90）

亚组：临界收缩期高血压

18.7～19.9（～）

12.0（90）

温馨提示：高血压的分级遵循一定规律：收缩压增加20mmHg，舒张压增加10mmHg，考生记住Ⅰ级高血压后，Ⅱ级、Ⅲ级血压值就很容易推导出来。

一、病因

原发性高血压主要危险因素：①年龄男55岁，女65岁；②吸烟；③高胆固醇血症；④糖尿病；⑤家族早发冠心病史，发病年龄男性55岁，女性65岁。

二、临床表现

1.症状

（1）一般表现：部分病人可表现为头晕、头痛、耳鸣、颈部紧板、眼花、乏力、失眠。

（2）并发症：脑、心、肾、眼底血管损伤，并出现相应表现。

1）脑血管意外。

2）心力衰竭。

3）肾衰竭。

4）视网膜改变。

5）高血压危象：主要表现有头痛、烦躁、眩晕、心悸、气急、视力模糊、恶心呕吐等症状。

6）高血压脑病：临床表现以脑部症状和体征为特点，严重者头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱、抽搐，甚至昏迷。

三、治疗原则

（一）改善生活行为

1.减轻体重，尽量将体重指数控制在25。

2.限制钠盐摄入，每日食盐量不超过6g。

3.补充钙和钾，每日食用新鲜蔬菜～g，牛奶ml，可以补充钾0mg和钙mg。

4.减少脂肪摄入，脂肪量应控制在膳食总热量的25%以下。

5.戒烟、限制饮酒，每日饮酒量不超过50g乙醇的量。

6.低、中强度运动，可根据年龄和身体状况选择运动方式如慢跑、步行，每周3～5次，每次可进行20～60min。。

（二）药物治疗

1.利尿剂常用呋塞米20～40mg，1～2次/日，主要不良反应有电解质紊乱和高尿酸血症。

2.β受体阻滞剂常用阿替洛尔50～mg,1～2次/日，主要不良反应有心动过缓和支气管收缩，阻塞性支气管疾病患者禁用。

3.钙通道阻滞剂（CCB）常用硝苯地平5～20mg，3次/日，维拉帕米40～mg，3次/日，主要不良反应有颜面潮红，头痛，长期服用硝苯地平可出现胫前水肿。

4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）常用卡托普利12.5～25mg，2～3次/日，主要不良反应有干咳、味觉异常、皮疹等。

（三）并发症的治疗原则

处理高血压急症应要求使用起效快；作用持续时间短；不良反应小的药物，临床上一般情况下首选硝普钠。

六、护理措施

1.避免重体力活动，保证足够的睡眠。

2.高血压脑血管意外病人应半卧位，避免活动、安定情绪、遵医嘱给予镇静剂，血压增高时遵医嘱静点硝普钠治疗。

3.发生心力衰竭时给予吸氧4～6L/min，有急性肺水肿时可给予35%乙醇湿化吸氧，6～8L/min。

4.用药护理药物一般从小剂量开始，可联合用药，以增强疗效，减少不良反应。某些降压药物可有直立性低血压不良反应，应指导病人在改变体位时要动作缓慢，当出现头晕、眼花、恶心、眩晕时，应立即平卧，以增加回心血量，改善脑部血液供应。

5.限制钠盐摄入6g/d，可减少水、钠潴留，减轻心脏负荷。

6.减轻体重，特别是向心性肥胖病人，应限制每日摄入总热量。

7．避免诱因①指导病人自己控制情绪，调整生活节奏；②冬天外出时注意保暖，室温不宜过低；③保持大便通畅，避免剧烈运动和用力咳嗽，以防发生脑血管意外；④避免突然改变体位，禁止长时间站立；⑤不用过热的水洗澡和蒸汽浴。

考点冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理

一、心绞痛

心绞痛是指在冠状动脉粥样硬化的基础上，由于心肌负荷增加，发生冠状动脉供血不足，导致心肌急剧暂时的缺血、缺氧所引起的临床综合征。

（一）病因

冠状动脉粥样硬化所致的冠脉管腔狭窄和（或）部分分支闭塞时，冠状动脉血流量减少，心肌在缺血、缺氧情况下产生的代谢产物，刺激心脏内的传入神经末梢而产生心绞痛。

（二）临床表现

1.症状

（1）疼痛部位：以胸骨体中段或上段，可波及心前区。

（2）疼痛性质：常为压迫感、发闷、紧缩感也可为烧灼感，偶可伴有濒死感。

（3）持续时间：多在1～5分钟内，一般不超过15分钟。

（4）缓解方式：休息或含服硝酸甘油后几分钟内缓解。

（5）诱发因素：常由于体力劳动或情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等情况而诱发。

2.体征发作时可有心率增快，暂时血压升高。

（三）治疗原则

1.发作时立刻休息。

2.应用硝酸酯类药物：是最有效、作用最快的终止心绞痛发作的药物。如舌下含化硝酸甘油0.3～0.6mg，1～2分钟开始起效，作用持续30分钟左右。

（四）护理措施（高频考点）

1.一般护理心绞痛发作时应立即停止活动，同时舌下含服硝酸甘油。

2.用药护理观察药物不良反应，应用硝酸甘油时，嘱咐病人舌下含服，或嚼碎后含服。含药后应平卧，以防低血压的发生。

3.饮食护理宜低热量、低脂肪、低胆固醇、少糖、少盐、适量蛋白质、纤维素和丰富的维生素饮食，宜少食多餐，不宜过饱，不饮浓茶、咖啡，避免辛辣刺激性食物。

(五)健康教育

1.告诉病人宜摄入低热量、低动物脂肪、低胆固醇、少糖、少盐、适量蛋白质食物，饮食中应有适量的纤维素和丰富的维生素，宜少食多餐，不宜过饱，不饮浓茶、咖啡，避免辛辣刺激性食物。肥胖者控制体重。

2.教育病人冬季外出应注意保暖。告诉病人洗澡不要在饱餐或饥饿时进行，洗澡水温不要过冷或过热，时间不宜过长，不要锁门，以防意外。有吸烟习惯的病人应戒烟。

二、急性心肌梗死

急性心肌梗死是冠状动脉硬化的基础上，冠状动脉血供应急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重持久的缺血导致心肌坏死。

（一）临床表现

1.先兆表现发病数日或数周前有胸闷、心悸、乏力、恶心、大汗、烦躁、血压波动、心律失常、心绞痛等前驱症状。

2.主要症状（高频考点）

（1）疼痛：是最早、最突出的症状，其性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，伴有烦躁、大汗、濒死感。一般无明显的诱因，疼痛可持续数小时或数天，经休息和含服硝酸甘油无效。

温馨提示：考生在复习时应将心绞痛与心肌梗死的临床表现进行比较：心肌梗死疼痛性质与心绞痛相似，只不过是疼痛更加剧烈；心肌梗死疼痛持续时间比心绞痛长；心肌梗死含服硝酸甘油无效，而心绞痛含服硝酸甘油几分钟内缓解；心肌梗死一般无诱因，而心绞痛常因诱因而发作。

（2）全身症状：一般在发生疼痛24～48小时后，出现发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快。一般发热体温在38℃左右，多在1周内恢复正常。

（3）心源性休克：疼痛时血压下降，如疼痛缓解时，收缩压＜10.7kPa（80mmHg），同时伴有烦躁不安、面色苍白或青紫、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、反应迟钝，则为休克表现。

（4）心律失常：是急性心肌梗死病人死亡的主要原因。多发生于病后1～2天内，前24小时内发生率最高，以室性心律失常最多见，室颤是急性心肌梗死早期病人死亡的主要原因。

（5）心力衰竭：约半数病人在起病最初几天，疼痛或休克好转后，出现呼吸困难，咳嗽，发绀、烦躁等左心衰竭的表现，重者可发生急性肺水肿。

（二）辅助检查（高频考点）

1.心电图改变特征性改变：①宽而深的异常Q波；②出现S-T段抬高呈弓背向上；③出现T波倒置；④在背向心肌梗死的导联则出现R波增高、S-T段压低、T波直立并增高。

温馨提示：心肌梗死患者心电图的特征性改变为：宽而深的异常Q波，S-T段抬高，T波倒置。

2.血清心肌酶测定出现肌酸磷酸激酶同工酶、肌酸磷酸激酶、门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高，其中肌酸磷酸激酶是出现最早、恢复最早的酶。

（三）治疗原则

1.一般治疗

（1）休息：急性期卧床休息12小时，若无并发症，24小时内应鼓励病人床上活动肢体，第三天可床边活动，第四天起逐步增加活动，一周内可达到每日三次步行～米。

（2）监护：急性期进行心电图、血压、呼吸监护。

（3）吸氧：急性期持续吸氧4～6L/min，如发生急性肺水肿，给予6～8L/min，并以35%乙醇湿化。

（4）抗凝治疗：无禁忌证病人嚼服肠溶阿司匹林～mg，连服3日。

2.解除疼痛哌替啶50～mg肌内注射、吗啡5～10mg皮下注射或罂粟碱30～60mg肌内注射。

3.心律失常处理室性心律失常应立即给予利多卡因静脉注射；发生室颤时立即实施电复律；对房室传导阻滞等缓慢心律失常，可用阿托品、异丙肾上腺素，严重者需安装人工心脏起搏器。

4.治疗心力衰竭主要是治疗急性左心衰竭。急性心肌梗死24小时内禁止使用洋地黄制剂。

（四）护理措施（高频考点）

1.保证身心休息急性期绝对卧床，尽量避免搬动，避免诱因减少疼痛发作。

温馨提示：心肌梗死患者急性期应绝对卧床休息，患者的各种生理需要应由护士协助满足。

2.防止便秘护理提供富含纤维食物，注意饮水，遵医嘱长期服用缓泻剂，保证大便通畅。必要时应用润肠剂、低压灌肠等。

3.饮食护理提供低热量、低脂、低胆固醇饮食，总热量不宜过高。少量多餐，多食含纤维素和果胶的食物，避免食用刺激性食品。

4.经皮腔内冠状动脉成形术术后护理停用肝素4小时后，复查全血凝固时间。凝血时间在正常范围之内，拔除动脉鞘管，压迫止血，加压包扎，病人继续卧床24小时，术肢制动。观察足背动脉搏动情况、鞘管留置部位有无出血、血肿。

考点心脏瓣膜病病人的护理

风湿性心瓣膜病与A族乙型溶血性链球菌反复感染有关，最常受累的是二尖瓣，其次是主动脉瓣。

一、临床类型与表现

（一）二尖瓣狭窄

1.临床表现

（1）症状：最常出现的早期症状是劳力性呼吸困难，常伴有咳嗽，严重时可导致急性肺水肿，咳嗽、咳粉红色泡沫痰。可常出现以房颤为代表的心律失常。

温馨提示：二尖瓣狭窄时→左心房流入左心室血液减少→左心房压力升高、心肌肥厚→左心衰竭→肺循环淤血→肺水肿，咳嗽、咳粉红色泡沫痰。

（2）体征：可出现面部两颧绀红、口唇轻度发绀，称“二尖瓣面容”。

心尖部可触及舒张期震颤；心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，是最重要的体征。

2.辅助检查

（1）X线：左房增大，后前位左缘变直，右缘双心房影。

（2）心电图：二尖瓣狭窄重者可有“二尖瓣型P波”，P波宽度0.12秒,并伴有切迹。

（3）超声心动图：是明确诊断的可靠方法。

（二）二尖瓣关闭不全

1.临床表现

（1）症状：轻者可无症状，重者出现左心功能不全的表现如疲倦、心悸、劳力性呼吸困难等。

（2）体征：心脏搏动增强并向左下移位；心尖部可闻及收缩期粗糙吹风样杂音是最重要体征，第一心音减弱，肺动脉瓣区第二心音亢进。

2.辅助检查

X线：左房增大，伴肺淤血。重者左房左室增大，可有间质性肺水肿征。

（三）主动脉瓣狭窄

1.临床表现

（1）症状：劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥是主动脉瓣狭窄典型的三联征。

（2）体征：主动脉瓣区可闻及响亮、粗糙的收缩期吹风样杂音是主动脉瓣狭窄最重要的体征，可向颈部传导。

2.辅助检查

超声心动图：是明确诊断、判断狭窄程度的重要方法。

（四）主动脉瓣关闭不全

1.临床表现

（1）症状：轻者可无症状。重者可有心悸，心前区不适、头部强烈的震动感，常有体位性头晕。如反流量大，主动脉舒张压显著降低，可引起冠状动脉灌注不足，出现心绞痛。

（2）体征：第二主动脉瓣区可听到舒张早期叹气样杂音。颈动脉搏动明显，血压收缩压升高，舒张压降低，脉压增大而产生周围血管征，如毛细血管搏动征、水冲脉、大动脉枪击音等。

2.辅助检查

超声心动图M型显示二尖瓣前叶或室间隔舒张期纤细扑动，是可靠诊断征象。

二、并发症

1.充血性心力衰竭首要的并发症，也是就诊和致死的主要原因。诱因是感染、风湿活动、心律失常、洋地黄使用不当等。

2.心律失常房颤是风湿性心瓣膜病最常见的心律失常。

3.亚急性感染性心内膜炎主动脉瓣关闭不全病人发生率较高，常见致病菌为草绿色链球菌。

4.栓塞多见于二尖瓣狭窄伴有房颤的病人，血栓脱落引起周围动脉栓塞，以脑动脉栓塞常见。

温馨提示：考生在复习时可将引起脑栓塞的疾病进行总结：瓣膜病、法洛四联症等。

第八节感染性心内膜炎病人的护理

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感染性心内膜炎是心内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。急性感染性心内膜炎特点是：①中毒症状明显；②病情发展迅速，数天或数周引起瓣膜损害；③迁移性感染多见；④病原体主要是金黄色葡萄球菌。亚急性感染性心内膜炎特点是：①中毒症状轻；②病程长，可数周至数月；③迁移性感染少见；④病原体多见草绿色链球菌，其次为肠球菌。

一、病因

感染性心内膜炎主要是由链球菌和葡萄球菌感染。急性感染性心内膜炎主要由金黄色葡萄球菌引起。亚急性感染性心内膜炎由草绿色链球菌感染最常见。

二、临床表现

（一）症状

1.发热发热是感染性心内膜炎最常见的症状，常伴有头痛，背痛和肌肉关节痛的症状。2.非特异性症状脾大、贫血、杵状指/趾。

3.动脉栓塞脑栓塞的发生率最高。

（二）体征

1.心脏杂音80%～85%的病人可闻心脏杂音。

2.周围体征可能是微血管炎或微栓塞所致，多为非特异性，包括：①痕点，多见病程长者，以锁骨、皮肤、口腔黏膜和睑结膜常见；②指、趾甲下线状出血；③Roth斑，多见于亚急性感染性心内膜炎，表现为视网膜的卵圆形出血斑，其中心呈白色；④Osler结节，为指和趾垫出现豌豆大的红或紫色痛性结节，较常见于亚急性感染性心内膜炎；⑤Janeway损害，是手掌和足底处直径1～4mm，无痛性出血红斑，主要见于急性感染性心内膜炎。

（三）并发症

1.心脏并发症

1）心力衰竭：是最常见并发症，主要由瓣膜关闭不全所致，以主动脉瓣受损病人最多见。其次为二尖瓣受损的病人，三尖瓣受损的病人也可发生。

2）心肌脓肿：常见于急性感染性心内膜炎病人，以瓣膜周围特别在主动脉瓣环多见，可导致房室和室内传导阻滞。

3）急性心肌梗死：多见主动脉瓣感染时，出现冠状动脉细菌性动脉瘤，引起冠状动脉栓塞，发生急性心肌梗死。

4）化脓性心包炎：主要发生于急性感染性心内膜炎病人。

5）心肌炎。

2.细菌性动脉瘤多见于亚急性感染性心内膜炎病人。受累动脉多为近端主动脉及主动脉窦、脑、内脏和四肢，可扪及的搏动性肿块，发生周围血管时易诊断。

三、辅助检查

血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最有价值重要方法。

四、治疗原则

抗微生物药物治疗是治疗本病最重要的措施。用药原则为：①早期应用；②充分用药，大剂量和长疗程；③静脉用药为主。

五、护理措施

1.一般护理注意防寒保暖，保持口腔、皮肤清洁，预防呼吸道、皮肤感染。

2.饮食护理给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的半流食或软食。

4.正确采集血标本留取血培养标本方法如下：

对于未开始治疗的亚急性感染性心内膜炎病人应在第一日每间隔1小时采血1次，共3次。

已用过抗生素病人，应停药2～7d后采血。急性感染性心内膜炎病人应在入院后3小时内，每隔1小时l次共取3个血标本后开始治疗。

每次取静脉血10～20ml，作需氧和厌氧培养，至少应培养3周。

考点心包疾病病人的护理

一、急性心包炎

（一）临床表现

1.症状

1）胸痛：心前区疼痛是纤维蛋白性心包炎主要症状。

2）呼吸困难：是心包积液时最突出的症状。严重的呼吸困难病人可呈端坐呼吸。

3）心包压塞：心包积液快速增加可引起急性心脏压塞，出现气促、心动过速、血压下降、大汗淋漓、四肢冰凉，严重者可意识恍惚，发生急性循环衰竭、休克等。

2.体征

1）心包摩擦音：是纤维蛋白性心包炎的典型体征，多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间、坐位时身体前倾、深吸气最为明显。心前区听到心包摩擦音就可作出心包炎的诊断。

2）心包积液：心浊音界向两侧增大，皆为绝对浊音区；心尖搏动弱，且位于心浊音界的内侧或不能扪及；积液大量时可出现心包积液征(Ewart征)，即在左肩胛骨下叩诊浊音和闻及因左肺受压引起的支气管呼吸音。

3）心包压塞：按心脏压塞程度，脉搏可表现为正常、减弱或出现奇脉。奇脉是大量积液病人，触诊时桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失，呼气时又复原的现象。

（二）治疗原则

1.病因治疗如结核性心包炎给予规范化抗结核治疗，化脓性心包炎应用敏感抗生素治疗等。

2.非特异性心包炎的治疗①应用非甾体类抗炎药物治疗；②在非甾体类抗炎药物治疗无效情况下，应用糖皮质激素药物治疗，常用泼尼松40～6Omg/d，1～3周，症状严重者可静脉应用甲泼尼龙。

3.复发性心包炎的治疗应用秋水仙碱0.5～1mg/d，至少1年，缓慢减量停药。

二、缩窄性心包炎

（一）病因

缩窄性心包炎继发于急性心包炎，病因以结核性心包炎为最常见，其次为化脓或创伤性心包炎。

（二）临床表现

1.症状常见症状为劳力性呼吸困难、疲乏、食欲不振、上腹胀满或疼痛。也可因肺静脉压高而导致症状如咳嗽、活动后气促。

2.体征有颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿、心率增快，可见Kussmaul征（吸气时周围静脉回流增多而已缩窄的心包使心室失去适应性扩张的能力，致静脉压增高，吸气时颈静脉更明显扩张）。

腹水常较皮下水肿出现得早、明显得多。

脉搏细弱无力，动脉收缩压降低，脉压变小。有时可有房颤。心尖搏动不明显，心音减低，少数病人在胸骨左缘第3、4肋间可闻及心包叩击音。

（三）治疗原则

1.外科治疗应尽早施行心包剥离术。但通常在心包感染、结核被控制，即应手术并在术后继续用药1年。

2.内科辅助治疗应用利尿剂和限盐缓解机体液体潴留，水肿症状；对于房颤伴心室率快的病人，可首选地高辛，之后再应用?受体阻滞剂和钙拮抗剂。