田军茹眩晕工作室信息201614

BPPV病人在耳石复位坐起来时为什么会突然跌倒？

近来听到临床医生说，在给BPPV病人做Epley耳石复位的最后一步坐起来时，病人出现突然跌倒的情况。上传了一段这样的视频后，不少医生确认，他们遇到的就是类似这样的情况。有人问，这是不是耳石危象？那么什么是耳石危像呢？

什么是耳石危象（TumarkinOtolithicCrises）？

病人报告：“我患梅尼埃病多年了，用了多种方法治疗。但是在18个月的缓解之后，眩晕发作又回来了。第一次发作与以往相同，但是第二次发作完全不同。当我正在花园里的时候，在没有任何预警的情况下，我好像是被猛烈地扔出花园的草地，跌倒在地。很快我就我能坐起来并且在之前地方站起来。后来我知道这叫做跌倒发作”。

这就是最早在梅尼埃病（MD）中描述过的耳石危象，通常出现在疾病后期较严重的阶段，但并不是每个病人都会出现。这是一种没有预警，没有意识丧失，但好像突然猛烈被推倒或拉倒至地面的感觉，并跌倒在地的现象。症状消失很快，病人可以站起来，继续之前做的事（除非同时有急性眩晕发作）。对于单纯的症状描述，ICVD在第一版的前庭疾病国际分类中建议使用“与平衡相关性的几近跌倒”或“平衡相关性跌倒”。这属于纯粹的症状描述和记录，不与任何病理机制相关连。引起突然跌倒的原因很多，在不清楚病因病理机制的情况下，为了不至于遗漏各种可能的原因，提倡方便客观描述症状的方法。

那么是什么机制诱发梅尼埃病的这种现象呢？一般研究认为耳石危象是由于耳石器官（椭圆囊或球囊）突然受到机械刺激所引发的前庭脊髓反射，突然丧失前庭脊髓张力所致。这在高响声刺激患耳出现突然跌倒伴同侧OTR病人得到证实，下肢肌肉记录到潜伏期短崭的前庭脊髓反射（Brandt），在MD伴突然跌倒病人的病理检查发现椭圆囊耳石膜损害（Calzadaetal.）。

耳石危象首先由Tumarkin（）提出，因此得名TumarkinCrises。后来发现这种现象也见于SCD（Brentbergetal.），庆大霉素经鼓膜注射（Dallaetal.），VM（Ishiyamaetal.）等。这些突然跌倒与MD所见到的Tumarkin跌倒类似，可能同时伴有房间倾斜错觉（Balohetal;Ishiyamaetal）。但Tumarkin跌倒没有诱因，没有先兆，很突然而且剧烈。

耳石复位出现突然跌倒是否耳石危象？

由于BPPV复位治疗的广泛开展，发现有些病人在耳石复位时也出现这种突然跌倒的现象，逐渐引起注意。

Uneri报告了5年间经复位治疗的例病人所做过的次Epley复位。其中58例病人（13%）出现突然跌倒现象，全部是在坐起来的最后一步发生的。其中43（74%）是女性。病人出现：1）强烈跌倒感觉使病人坐不起来，其中9例虽有保护，但还是跌倒出检查床。2）观察到很短崭大约5-10秒较强的下向眼震。3）病人很紧张或惊恐，医护人员也很紧张。4）2例病人出现延迟跌倒发作：一例是复位全部完成后3-5分钟才发作，另一例是几乎30分钟后才发作病人从。跌倒发作恢复后重复检查，发现所有病人完全治愈，没有眩晕眼震和跌倒感觉。跟踪48小时后复查Dix-Hallpike均阴性（无眩晕眼震和跌倒感觉）。在随后的1-6年的跟踪期间，只有2例有眩晕发作的主诉，1例BPPV复发，其他55例正常。报告者认为Epley复位出现突然跌倒的机制与Epley手法在最后一步（坐起来时），耳石掉进椭圆囊相关，因此引发与MD出现Tumarkin耳石危象类似的椭圆囊反应。这些病人的耳石团块可能较为更密集和沉重。

Robert和Gan（）也报告Epley复位最后一步时出现突然跌倒。这可能与复位最后一步耳石或耳石碎片通过垂直半规管结合部（总脚）落入椭圆囊时，耳石或者由耳石推动的内淋巴流体波对囊斑造成刺激，引发前庭脊髓反射，使抗重力肌突然丧失张力，因此类似耳石危象。虽然这种突然跌倒的发作短崭，很快消失恢复正常，但病人对此经历非常害怕惊恐。病人感觉好像被推拉到地面，推拉方向与VSR肌反应变换，可能取决于耳石与囊斑间的相互作用。

那么BPPV的患者是否也有椭圆囊的损害呢？oVEMP研究报告有后半规管BPPV显示圆囊功能损害的病例（Seoetal.;Nakaharaetal.）。椭圆囊功能损害或障碍可能是产生耳石危象现象的致病因素（CurthoyManzari）。

Desmond也提到Epley复位出现突然跌倒的现象，认为与耳石危象的机制类似，并认为是复位成功的指标。目前文献中使用的评估复位成功的方法主要有（详见《眩晕诊治》第13章）：1）眩晕或头晕症状消失或缓解；2）位置性眼震消失；3)变位试验转变成阴性；4）解脱征（Liberatorysign）。解脱征主要包括解脱性眩晕和解脱性眼震。一般在管石症复位时，当耳石产生离壶腹运动时产生。复位是否成功，可能需要结合多种指标进行综合判断。

见于复位出现突然跌倒的可能性，提醒医生在做复位过程中要特别注意保护病人，迟发者甚至可在复位30分钟后产生。

相关的内容还会在5月5日-6日专题讲座（二）：常见前庭综合征诊治进展中讲解。