田军茹眩晕工作室信息201630

为什么患者在变位试验时会出现方向恒定性眼震？

案例1:45岁男性。眩晕一天。站立时持续眩晕，躺下时眩晕消失，自觉外物向左倾倒。直立头位原位注视可见右向眼震，但未在8个离心固视眼位检查。手法变位试验于左侧后悬和左侧卧位见右向眼震，眼震持续存在于头位改变期间无疲劳，眼震较自发性眼震幅度大。左侧HIT阳性。CT（-）。其他病史不详。

案例2：62岁女性。8月前无诱因出现短崭发作性眩晕持续约5-6分钟，与体位无关。之后反复出现向左侧转头时眩晕约5-6秒。直立头位9个眼位未见眼震，摇头后见短崭右向眼震。踏步试验偏向左侧。手法变位试验未见眼震，但机器变位试验时在Dix-Hallpike和SupineRoll均引出持续右向眼震且持续存在于直立头位。双温左侧减弱，头脉冲阴性。

这两个案例虽有发作性与持续性的不同，但均为单侧（左侧）前庭病变：左侧动态前庭功能低下，向左侧偏斜倾倒。虽然查体资料不够完全，但均在做变位试验时出现恒定性右向眼震。可以借此简略探讨一下单侧前庭病变在变位试验时出现恒定性方向不变的眼震的机制，为今后能做尽更详细的检查打下基础。

变位试验出现恒定性方向不变的眼震，其眼震旋转轴不符合耳石症所刺激的任何半规管的旋转平面，提示这个眼震并非来自半规管。恒定性右向眼震提示病人存在着单侧前庭病变，是由两侧前庭张力不平衡造成的：自发性眼震或摇头诱发的眼震。而且两个病人均有VOR初级反射弧左侧损害的依据：左侧头脉冲或温度试验低下。

那末，患者为什么会在变位试验时出现与VOR初级反射弧单侧损害一致的眼震呢？这提示变位试验引起的转动或者平移加重了这两侧的张力不平衡：向患侧转动或平移时患侧动作电位在原有静息电位不平衡基础上进一步下降，是其眼震幅度大于自发性眼震的可能原因。即使没有自发性眼震的患者在摇头后也出现了与单侧损害侧一致的眼震。文献有单侧前庭病变患者出现向患侧偏斜（患耳朝下）时HSN更强烈的病例报告。也有临床报告单侧前庭损害患者（例如前庭神经元炎病人）向健侧卧位（患耳朝上）可减轻眼震症状的案例，推测可能与向健侧的平移或偏斜兴奋健侧以降低两侧张力不平衡。两侧静息张力不平衡可通过调节降低健侧张力达到减少两侧张力之间存在的不平衡。

那末，病人VOR初级反射弧单侧损害是在脑外段还是在脑内段？如上期所说，如果损害了前庭神经入脑干-在脑干穿行区以及前庭神经核构成VOR初级反射弧的相应部分，在功能上表现为外周性损害，但又属于前庭中枢的结构损害，单靠解剖部位定位诊断仍会存在一些问题，因此需要进一步的检查做功能定位。

摇头试验和摇头后眼震（HSN）是个利用的简单办法。出现HSN需要两个前提或条件：（1）两侧前庭系统间存在着张力不平衡或潜在张力不平衡。这种张力不平衡可来自外周也可来自中枢。若两侧为均衡性损害，没有张力不平衡存在，则不会出现HSN。例如在双侧前庭病。（2）速度储存机制存在。摇头对前庭产生刺激，速度信息在速度存储中枢内存储整合，摇头停止后储存的信息再缓慢释放出来。如果存在两侧前庭张力不平衡，无论是损害性或者刺激性，无论中枢性或外周性，都有机会通过HSN表现出来，摇头的主要作用在于把潜在的或表现不明显的前庭张力不平衡诱发出来。任何原因导致速度储存机制抑制或毁损可能HSN不会出现。例如迷路疾病急性期，速度储存机制受到抑制。

摇头试验和摇头后眼震（HSN）有助于进一步的功能区别。外周性HSN大多表现为:1)眼震方向朝向健侧；2）眼震衰减的时间常数（TC）大约在20s；3)垂直成分20%的水平成分；4）表现类型恒定。

中枢性HSN大多表现为：1）眼震方向指向病侧；2）TC延长较多；3）HSN方向倒转（如水平摇头后出现下向眼震）；4）类型表现各异不恒定；5）SN可与HSN抵消或减弱；6）小脑病灶尤其舌叶-小结叶病变，可因不能抑制速度存储中枢而表现为较持续的HSN释放。

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你能从下面的图中识别出哪个是正常的OCR反应（A还是B）？哪个是一侧OCR损害后的OTR征象（A还是B）吗？

你知道如何区别眼坐标系与头坐标系吗？

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你知道眼震的快相是如何产生的？眼震快相的传导通路经过哪些重要结构？

你知道HSN为什么需要速度储存机制才能出现吗？为什么中枢性HSN会出现方向改变吗？

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严小艳医生：；邮箱：yanxiaoyan