CTOCC2016葛雷Reverse

　CTOCC

　现场报道

上海编者按

莱布尼兹说，世界上没有两片完全相同的树叶。自然，对介入医师而言也没有两个完全相同的CTO病变。纵然做过千例手术，在形态各异的CTO面前，优秀的介入医师仍然保持着一种新鲜感和敬畏感。因此每年的CTOCC，都会留给各位术者不同的回忆和总结。医院葛雷教授今年所做的病例正是如此，困难、精彩又具有教育意义。

病史资料（男性，49岁）

主诉：PCI术后2月余。

现病史：患者年10月、年4月、年7月发作性晕厥3次，起病前无明显诱因，无心悸、胸闷、胸痛、头晕、眩晕等不适，有多汗，突发晕厥数十秒后自行醒转，无肢体抽搐，无两便失禁，无头痛出冷汗。年7月29日于外院就诊，查头颅CT未见异常。颈动脉超声显示双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成，双侧颈、椎动脉血流通畅。EKG示窦性心律，ST段下移。心超未见异常。Holter示窦性心律，阵发性ST段下移，房性早搏11个，心律变异分析小于ms。CAG示LM无狭窄，LAD近段闭塞，间隔至提供侧支循环，LCX近段长病变，最重狭窄80％，RCA近段闭塞，由自身及回旋支提供侧支，建议CABG，患者遂来我院拟复查CAG及进一步治疗。于年8月16日行冠脉造影，术中左主干未见明显狭窄；左前降支近段狭窄30％，中段分出较大的第二对角支后完全闭塞伴明显钙化，可见粗大第一间隔支至前降支远段的侧支循环，第一对角支细小，第二对角支近段狭窄50％；左回旋支近段狭窄30％，中段长病变，最重狭窄80％，钝缘支未见明显狭窄。右冠近段起完全闭塞，可见自身桥侧支供应闭塞段远段。于前降支中段植入PROMUSElement3.0×38mm药物支架，手术成功。患者术后未诉明显胸闷、胸痛等不适，现为行右冠及回旋支介入治疗入院。发病以来，患者胃纳可，夜眠可，大小便无殊，体重无明显改变。

既往史：患者有高血压病史7年余，目前口服缬沙坦80mgqd；有2型糖尿病史11年余，目前予二甲双胍0.5gqd＋阿卡波糖50mgtid＋甘精胰岛素晨25U皮下注射控制血糖。否认消化道出血病史。否认传染病史。

体格检查：T36.5℃；P80次／分；R20次／分；BP/83mmHg；神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，营养中等，表情自如，发育正常，自主体位，应答流畅，查体合作。双肺叩诊清音，听诊呼吸音清。心前区无隆起，心界不大，心率80次／分，律齐。

入院诊断

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病；2、冠状动脉支架植入后状态；3、高血压病；4、糖尿病。

冠脉造影

造影结果（一）：患者于心导管室取平卧位，常规消毒铺巾，2％利多卡因局部麻醉。穿刺右侧桡动脉，置入6F动脉鞘。穿刺右侧股动脉，置入7F动脉鞘。送入5FTIG导管行左冠状动脉造影见左主干未见明显狭窄；左前降支近段近中段原植入支架管腔通畅，无内膜增生及再狭窄，第一对角支细小，第二对角支近段狭窄50％；左回旋支近段狭窄30％，中段长病变，最重狭窄80％，钝缘支未见明显狭窄。可见左冠经间隔支提供侧支供应右冠远段。

造影结果（二）：TIG导管行右冠状动脉见右冠近段起完全闭塞，可见自身桥侧支供应闭塞段远段。向患者和家属详细交代病情并商量后决定进一步行右冠介入治疗。

手术过程

手术过程（一）：取6FEBU3.5SH左指引导管送入左冠口，7FSAL1.0SH指引导管经桡动脉送至右冠口，行双侧造影。首先采用逆向技术，cmCorsair导管在0."SionBlue导丝支撑下送至间隔支，先后换用Sion导丝×2反复尝试，最终通过间隔支侧支送至右冠中段作为指引路标。

手术过程（二）：经正向送入Sion导丝至右冠近段分支，送入OptiCross血管内超声导管至右冠近段。

手术过程（三）：在IVUS指导下正向并沿cmCorsair微导管支撑下，采用Gaia2nd导丝穿刺闭塞段口部穿刺进入闭塞段体部，侧支显影导丝位于内膜下，遂交互逆向使用Gaia2nd导丝、正向使用Gaia2nd、UB3导丝，并正向采用knuckle技术反复尝试仍难以通过闭塞段，IVUS证实导丝位于内膜下，遂决定采用ReverseCART技术。

手术过程（四）：在Guidezilla指引下，正向先后送入Sprinter2.5×15mm、Terumo3.0×10mm球囊于右冠近段6～8atm×5s扩张，最终经逆向换用UB3导丝送入右侧指引导管，推送Corsair导管至正向指引导管内，换入RG3导丝完成导丝体外化。

手术过程（五）：正向送入Terumo1.5×15mm、Sprinter2.5×15mm球囊于右冠闭塞处8～12atm×10s扩张，送入血管内超声检查示：导丝位于右冠血管真腔，右冠后三叉前至开口可见壁内血肿。

手术过程（六）：送入另一Sion导丝至窦底，于右冠远段至近段串联植入Nano3.0×36mm、Nano3.5×29mm、Nano3.5×21mm雷帕霉素药物支架，12～14atm×5～10s扩张释放。

手术过程（七）：再取Empria3.5×15mm球囊于支架内16～18atm×5s后扩张塑形，复查造影示支架植入处无残余狭窄，TIMI血流3级。对侧造影未见侧支血管损伤。

手术结果：手术成功，拔鞘，以8FAngio-seal血管闭合器封闭股动脉穿刺部位，TR-BAND桡动脉压迫器压迫桡动脉穿刺部位（充气14ml），术中用肝素U、典比乐ml，术终血压／70mmHg、心率70分／次，患者无不适主诉，术后右下肢制动10h，注意局部渗血情况和生命体征监测，建议术后加强水化治疗。

葛雷教授病例解读

数月前该患者前降支开口完全闭塞，开通前降支后，于此次手术开通右冠近端闭塞病变。从冠脉造影形态来看，该患者右冠形态有几个手术难点：近、远端皆无残端、旁边有分支、右冠第一段解剖结构不明确。因此，正向、逆向导丝技术操作均有难度。在开通前降支时发现，该患者从左侧供应右侧的侧支血管很少，这就意味着开通右冠时，可供选择的导丝技术受到限制，当时考虑在开通右冠时选择正向导丝技术。但此次冠脉造影时发现有很好的侧支血管（前降支侧支）供应右侧，因此我们改变了治疗策略，决定先行逆向导丝技术，然后在IVUS指导下行正向导丝技术。首先应用逆向导丝技术，通过前降支侧支血管将Corsair导管和Sionblue导丝送入右冠远端，逆向准备完成后，将IVUS送至分支血管，在IVUS指导下使用Gaia2nd导丝进行正向治疗。IVUS明确证明正向治疗的穿刺点正确，但方向可能存在问题，此时逆向方面改用Gaia2nd导丝进入，进入后发现正、逆向导丝差距较大，无法对接。由于正向导丝进入不多，无法放入球囊，因此采用Knuckle技术尝试通过闭塞段，同时继续逆向进入，但仍无法通过，且进入位置与预期有很大出入，此时，我产生一个疑问：究竟正向导引钢丝位置正确还是逆向导引钢丝正确？遂决定在IVUS指导下采用ReverseCART技术。IVUS下发现，正向导引钢丝在血管假腔，逆向导引钢丝在血管真腔，这与之前的预期完全相反。此时选用Terumo3.0×10mm球囊行ReverseCART，逆向导丝顺利通过，后续操作相对顺利，手术成功。

该病例具有较为典型的教育意义，个人总结为以下几点：

1.对于解剖结构不明确的闭塞病变，应将正向、逆向导丝技术有机结合，不要将两种技术完全隔离开。至于先正向还是先逆向，要根据病变的切实需求进行选择。

2.在解剖结构不明确的情况下，不要盲目进行单导丝和平行导引钢丝进行操控。此时，应用Knuckle技术相对安全。

3.在解剖结构不明确且解剖结构很长（超过20mm）时，ReverseCART是很好的选择，在IVUS的指引下，ReverseCART成功率较高。

未完待续

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