蒋子栋规范良性阵发性位置性眩晕临床诊
2019-3-2 来源：本站原创 浏览次数：次导读
在中国卒中学会第四届学术年会暨天坛国际脑血管病会议的眩晕论坛上，来自中国医医院耳鼻咽喉科的蒋子栋医生对良性阵发性位置性眩晕（BPPV）的临床诊疗做了精彩的报告。
BPPV研究现状良性阵发性位置性眩晕（BPPV）在国内眩晕疾病中发病率较高；并且在年德国的最新文献报告中显示，在神经内科的常规门诊中，良性阵发性位置性眩晕占眩晕疾病的15.6%。因此，了解良性阵发性位置性眩晕显得尤为重要。
由于现代医学界对良性阵发性位置眩晕（耳石症）的认识加深和有效治疗，从而推动了国内、外头晕/眩晕诊治的热潮。目前国内医师对BPPV认识不足，同时存在对BPPV诊疗泛化，进而会影响头晕/眩晕诊治和研究的可持续性发展或可能导致误诊。
耳石并不是石头，而是附着在内耳半规管膨大部位“壶腹”的微小颗粒，成分是碳酸钙，当头部受到外力撞击，耳石会脱离原来位置，滚到半规管里，称为耳石脱位。耳石脱落后，患者会出现位置性头晕/眩晕、眼震等症状。
良性阵发性位置性眩晕又称为耳石症，是指头部迅速运动至某一特定头位时出现的短暂阵发性发作的眩晕和眼震。解剖学上，耳石进入上半规管、后半规管、水平半规管，从而造成该管的耳石症，引起一系列的症状。
BPPV诊断标准现有的BPPV诊断标准包括年巴拉尼协会BPPV的诊疗标准、年AAO协会BPPV的临床实践指南及年中华医学会耳鼻咽喉分会的诊疗标准。
同时，年巴拉尼协会BPPV的诊疗指南中指出，BPPV人群发病率为10%，数天至数周可自行缓解，该病的复发率为50%。
下面具体介绍年巴拉尼协会BPPV的诊疗标准：
整体的标准包括：
?体位变化出现的位置性眩晕或头晕；
?发作持续时间；
?位置诱发试验出现的可定位的、特征性眼震，包括潜伏期、方向、时程和持续时间；
?排除其他疾病。
BPPV分为两大类8个型：
?已确立的BPPV亚型包括：后半规管管石症，水平半规管管石症，水平半规嵴帽结石症，自发缓解的、可能的BPPV；
?新近出现或有争议的BPPV亚型包括：前半规管管石症，后半规嵴帽结石症，多半规管管石症，可疑性BPPV。
BPPV的鉴别诊断前庭性偏头痛年Barany学会和国际头痛学会共同制定了前庭性偏头痛的诊断标准：
?出现5次前庭症状持续5min到72h；
?有或无先兆偏头痛病史（按照ICHD诊断标准）；
?至少有50%的前庭症状和1个或多个偏头痛特点：头痛为一侧搏动性中、重度发作，恐声、恐光，视觉先兆；
?不符合其他前庭疾病或偏头痛标准。
鉴别要点
?是在急性期阶段直接观察眼震持续时间和发作频率，其中前庭性偏头痛眼震的特点为持续性、多变性不显示单一半规管特性，而BPPV位置性眼震特点时间、潜伏期、疲劳性、角度性变位特性；
?只要没有复位或疾病自限，其眼震方向始终与刺激的半规管平面一致；
?耳石复位治疗有效支持BPPV。
梅尼埃病年，Barany学会和AAO－HNS共同制定梅尼埃病的新版诊断标准：
?前庭症状：两次以上自发性、发作性眩晕，每尔发作的特续间20分钟到12小时；
?听力损失特点符合低频、中频感音神经性听力损失，具有反复波动性；
?患耳伴有波性听觉症状包括耳聋、耳鸣和耳闷胀感；
?排除其它前庭疾病。
鉴别要点
?耳聋和耳鸣是MD区别原发性BPPV的关键；
?MD与BPPV共病，MD与BPPV在双方启动发病机制中扮演的角色正在深入探讨。
前庭阵发症年，Barany学会颁布了前庭阵发症的新版诊断标准：
?至少有10次自发的旋转或非旋转性眩晕发作；
?发作持续时间小于1min；
?症状刻板；
?卡马西平/奥卡西平治疗有效；
?不能用其他诊断更好地解释；
?有其可能VP中头晕/眩晕发作特点为自发性或由一定头位诱发需要和BPPV甄别。
鉴别要点
?通过对VM和VP诊断标准的理解，必须树立头位变动引发的短暂的位置头晕/眩晕不一定是BPPV；
?患者有变位性头晕/眩晕症状，位置试验诱发到眼震的患者者也不一定是BPPV；
?只有符合BPPV诊断标准中眼震特点的患者才是真正的BPPV观念。
中枢性发作性位置性眩晕中枢性发作性位置性眩晕与BPPV的甄别一直得到重视，AAO-NHS版BPPN临床实践指南中提及CPPV：
?当发生在小脑蚓部和第四脑室底部的肿瘤、卒中（出血性、缺血性）以及多发性硬化等疾病引起结构性损害，或先天性颅底凹陷合并Chiari畸形等可能引发CPPV，其临床表现和眼震有时与BPPV类似需要鉴别。
鉴别要点
?当检查发现眼震强度与头晕/眩晕症状不匹配、眼震不被固视抑制；
?在Dix-hallpike变位试验中诱发出纯垂直上跳或下跳性眼震；
?在head-rolltest中诱发出纯旋转性眼震或本应出现的DCPN却不变方向时都需要警惕CPPV。
持续性姿势——知觉性头晕持续性姿势——知觉性头晕诊断标准：
?一个或多个症状，包话头昏、不稳感或非旋转性头晕≥3个月症状持续存在，严重层度具有波动性，症状可能不持续一整天；
?可无特殊的原因诱发症状的出现，但以下情况会加重，包括：直立位，无方向或位置自身主动或被动运动，暴露于移动或复杂的视觉刺激和状态下；
?常在急性、发作性和慢性前庭综合征发作后，以及其他神经科、内科、精神科疾病引发前庭症状后突然出现。可由间歇性发作演变为持续性发作，前庭症状可起病缓慢逐渐加重；
?症状常引发严重的痛苦和功能障碍；
?症状不能由其他疾病更好地解释。
鉴别要点
?PPPD患者在平躺和坐位时少有前庭症状，而是站立或行走时出现或加重症状，这个特点可以和BPPV患者由直立变为卧位或仰卧位翻身时诱发位置性头晕/眩晕相鉴别；
?PPPD与BPPV共病、BPPV反复治疗无效以及复发或可能为PPPD的诱发因素、BPPV手法复位治后残余症状与PPPD的密切关系等值得未来研究。
此外，难治性耳石症常合并疾病，包括颈椎病（环枢关节脱位、颈椎不稳）、心血管疾病（房颤、阿斯发作、体位性血压），焦虑抑郁等。常因双耳BPPV接受单侧半规管堵塞术后，手法复位后异位等造成治疗不当。通常被误诊为第四脑室肿瘤、鼻窦炎、焦虑抑郁。
BPPV治疗患者教育很重要BPPV是一种可以自限性疾病，研究发现未治疗1月内其自愈率为20%，3月内其自率为50%，每个人的人生中的某个时刻都或有可能经历过BPPV，大多自愈；
BPPV是一种可以复发性疾病，研究发现其半年内复发率5%-13.3%,1年内复发率为10%-18%，每次发作可以自限，也可以过简单的手法复位康复治疗达到满意效果；
BPPV是一种与头部移动至某一位置出现的短暂的眩晕或头晕，避免特定位置可以预防发作期间的反复发作。
药物不能治疗BPPV，反复输液不能预防反复发作和复发；针对BPPV的机器复位是新型治疗手段，无论手法复位和机器复位都是针对脱落的耳石，一旦通过治疗复位成功，患者康复且眩晕症状和眼震消失。
因此，建过通过反复进行手法复位和机器复位可以预防已康复患者反复发作和减少复发的观点是不科学的，错误的诱导有时或可能加重患者焦虑情绪、诱发PPPD。
避免轻嵴帽炒作轻嵴帽是一个陈旧的名词，年，Money等发现患者喝酒后出现持续性变向性位置性眼震，推测酒精扩散到嵴帽比附近内淋巴液快，嵴帽相对与内淋巴液变轻而增加其受重力变化的影响，头部位置改变引发头晕和眼震，从而提出轻嵴帽假说；年，Money等通过患者用重水引发头晕和眼震，又建立重嵴帽的模型。这些理论中轻或重嵴帽的本质是嵴帽自身比重相对于内淋巴液的改变。
BPPV作为独立疾病，目前针对的就是耳石症，包括管结石症学说和嵴帽结石症学说，后者的可能制是从耳石器脱落的耳石附在嵴帽上，增加了嵴帽的附加重量，引发其受重力改变的影响，嵴帽自身和内淋巴液重量没有改变；这和早先提出轻或重嵴帽概念有着完全不同本质。
从物理学角度分析，无论脱钙变性的耳石颗粒或细胞碎片有多轻，一定有自身的重量，只要黏附在壶腹上就会增加的嵴帽重量，都是理论上的重嵴帽.
各文献报告中针对轻嵴帽患者通过反复手法复位治疗无助于其头晕症状和眼震消失，不支持轻嵴帽耳石相关的理论假说。
避免炒作轻嵴帽，建立正确的临床思路：在head-rolltest中，水平半规管管结石出现的具有潜伏期、疲劳性、时程短以及无零平面的DCPN；多位学者提出轻嵴帽眼震并描述其特征在头位变动出现持续向地型DCPN和出现眼震消失的零平面；当出现非耳石症DCPN，有可能是轻嵴帽也有可能不是，临床上轻嵴帽少见且是无病理学依据推测而非独立疾病。
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