这种典型又常见的慢性头晕，不会诊治可不行

导读

持续性姿势感知型头晕（PPPD）是一种新定义的诊断性综合征，主要特点为非旋转性头晕、不稳定感，并且当患者处于直立位以及视觉刺激活动复杂（图1）的情况下，症状可加重。该疾病是慢性头晕的常见病因之一，可以通过有效的沟通和量身定制的治疗策略进行管理。

图1复杂的视觉刺激：图案装饰的地毯和繁忙的街道

诊断要点1诊断标准

PPPD的诊断主要依赖于病史，但不是排除性诊断。患者可能需要接受体格检查、临床实验室检查、前庭评估、神经影像学检查，但并不是为了“排除所有其他因素”，而是充分评估鉴别诊断的存在与否。巴拉尼协会推出了PPPD的诊断标准，具体如下：

A.非旋转性头晕和/或不稳≥3个月：

①症状持续时间较长（数小时），但严重程度呈波动性；

②症状可能不会持续一整天。

B.症状的出现可无特殊的诱发因素，但会因以下情况加重：

①直立位；

②自身主动或被动运动，但与方向或位置无关；

③暴露于移动或复杂的视觉刺激下。

C.疾病常由于引发眩晕、不稳定、头晕、平衡障碍、急性/发作性/慢性前庭综合征、神经系统疾病、内科疾病和心理疾病触发：

①当激发事件是由急性或发作性疾病引发时，当疾病恢复后常表现为诊断标准A的症状，但可能最开始时为间歇性发作，逐渐演变为持续性发作；

②当激发事件是由慢性疾病引发时，症状常缓慢发展逐渐加重。

D.症状常引发严重的痛苦和功能障碍。

E.症状不能由其他疾病更好地解释。

2核心症状和相关临床特征

关于头晕、不稳定和眩晕的症状通常难以用语言描述，患者会用各种比喻来描述自己的症状。不过，不稳定感和非旋转性眩晕往往是PPPD患者最占主导地位的症状。另外，患者的症状可以通过直立姿势、主动或被动的移动、复杂视觉刺激而诱发，这种视觉超敏反应是PPPD的另一大典型特征，并且往往是其最具破坏性的特征之一。

患者的症状通常会随着警觉性和疲惫程度等因素而波动，但通常会被描述为持久性症状。患者对症状强度、持续性等的描述可能与临床或实验室检查时的严重程度并不一致，正如许多功能性神经疾病一样，这种不一致是注意力调节障碍的典型特征。

患者通常会提出引发眩晕或不稳定的触发事件。1/4的患者会由外周或中枢性前庭障碍（如BPPV或前庭神经炎）触发，20%的患者中可以确定存在前庭性偏头痛。恐慌发作或广泛性焦虑症各占触发因素的15%。随着初期事件的直接影响开始消失，PPPD则通常会进一步发展。

一些患者会为了避免被触发因素而导致社会和职业活动受到影响，而当这些恐惧思维和回避行为达到令人痛苦或失能的水平时，则需要对其恐怖症进行额外的诊断。

3鉴别诊断中的警示征象

在鉴别诊断中，应考虑外周或中枢性前庭功能障碍、自主神经功能障碍、头部受伤或心脏疾病等情况。关于病史的调查应扩展到偏头痛、惊恐发作和广泛性焦虑上，这是最常见的3种与PPPD共存的疾病。另外，许多药物的副作用也与PPPD的一些症状相类似，问诊时要考虑到用药起始时间和剂量变化与症状之间的关联。

像其他神经系统的功能性障碍一样，PPPD通常起病较急，紧随触发事件之后，因此如果患者的症状发展比较隐匿，应当对诊断产生怀疑。在典型的病例中，患者没有无症状的间隔，而是从急性症状转变为慢性症状。在发作性诱发因素的情况下，患者的症状可能会缓解，然后随着触发因素的回归而再次出现，然后才能形成一个持久的模式。

另一个可能的诊断误区是，器质性、代谢性或精神疾病的存在并不能排除PPPD的诊断，相反，PPPD可以与鉴别诊断中的许多疾病同时发生。例如，BPPV或前庭性偏头痛可引发PPPD，然后与之共存；帕金森病和其他步态障碍患者可能会出现功能性头晕，而如果这类患者在就坐时对视觉刺激非常敏感，则强烈提示PPPD的可能性。临床医师需要仔细考虑前庭和相关症状的时间过程，以解明交织在一起的病因。

不过，对于非特异性或令人困惑的头晕患者，但其症状不符合所有诊断标准，PPPD不应成为诊断的“垃圾桶”。这些原因不明的患者更可能有另一种疾病，如缓慢发展的神经变性疾病（小脑变性）或进展性发作性疾病（前庭性偏头痛）。对于症状隐匿、表现为短暂的功能性头晕发作并伴有多种慢性病的患者，重新进行鉴别诊断是很有必要的。

最后，与所有功能性疾病一样，根据患者儿童时期的创伤史或成人阶段的逆境来诊断PPPD也是不正确的。

治疗要点

研究表明，治疗能否为患者带来长期获益主要取决于治疗是否在早期便启动。长年累月的病史常意味着更高程度的适应不良、更严重的残疾和更根深蒂固的疾病理念。这就是为什么神经科医师需要熟悉这种疾病，并对患者进行合理的管理。

患者教育：疾病的管理首先要从患者教育开始。一旦怀疑或确定了PPPD的诊断，建议告知患者诊断的名称，并解释说这是一种可以治疗的慢性眩晕病因，可以通过介绍类似病例的特点，来缓解患者对疾病的恐惧感。充分传达了诊断的结果后，下一步才是推荐适合患者的治疗。

前庭锻炼：对于PPPD这类功能性头晕，前庭锻炼是最为容易的，不过与促进结构性前庭障碍恢复的治疗不同，PPPD的练习必须更轻柔地开始，并且缓慢增加强度，过于激进的锻炼计划可能会加剧症状。这种技术旨在让患者对运动任务的反应产生疲劳，并降低对视觉刺激的敏感度，可以为患者带来长期获益。

药物治疗：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）和5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）有助于减轻慢性主观性头晕患者的头晕和不稳定感。这两类药物得到了多项前瞻性开放性临床试验的支持，但目前尚无随机对照试验。无论PPPD患者精神症状存在与否，治疗都可以带来积极的反应，同时患者伴随的抑郁和焦虑症状也可以得到改善。

临床用药需要缓慢启动。治疗通常从一种SSRI开始，如果第一种无效或难以耐受，再考虑第二种；此后建议切换到SNRI进行治疗。临床反应通常在8～12周后出现，一般在抑郁症治疗剂量的一半以下便可观察到效果，如果有效，药物治疗应持续至少1年。不过，在许多功能性疾病中，患者可能对副作用特别敏感，这一点需要注意。

认知行为疗法（CBT）：CBT治疗功能性头晕的经验有限，不过也有一些新研究显示出了这种治疗方法的前景。另外，虽然没有直接的证据，但CBT对于那些明显担心跌倒或头晕的患者会有帮助，因为它可以减少其他焦虑症患者中类似的回避行为。

要点总结

?持续性姿势感知型头晕（PPPD）是一种常见的慢性功能性疾病，主要表现为头晕和不稳定的症状，诊断有赖于良好的病史采集。

?PPPD可能与结构性前庭障碍、其他神经疾病、导致眩晕的一般疾病、精神疾病共存。

?疾病管理中首先应向患者传达诊断信息，并进行前庭康复锻炼和药物治疗，对相关的心理疾病进行认知行为治疗，从而改善患者的预后。

医脉通编译自：PopkirovS,StaabJP,StoneJ.Persistentpostural-perceptualdizziness(PPPD):a







































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