以孤立性眩晕为首发症状的后循环梗死1

1病例介绍

患者男性，62岁，因“眩晕6d”于年3月4日就诊于我院神经内科门诊。患者6d前无明显诱因出现头晕，发作时自感视物晃动感，不敢睁眼，无明显旋转感，自感走路不稳，无恶心呕吐、耳闷及听力下降，无复视、饮水呛咳、吞咽困难及肢体麻木无力等症状。

既往史：高血压病5年，最高/90mmHg，未规律服药及监测，糖尿病2年，平素口服二甲双胍0.5g，tid，血糖、血压控制情况不详。反复发作性头晕6～7年，2～3次/年，双侧耳鸣5年余。对磺胺类药物过敏。否认冠状动脉粥样硬化性心脏病，肝炎，结核及其他传染病史。否认类似疾病史及家族史。预防接种不详。

个人史：饮酒史20余年，目前已戒酒3年，无吸烟史。

家族史：无明确脑血管病家族史。

查体：体温36.6℃，脉搏68次/分，呼吸18次/分，右上肢血压/75mmHg，左上肢血压/70mmHg。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率68次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。神经系统查体：神清语利，记忆力、定向力、计算力、自知力和理解判断力均正常；双眼球各方向运动自如，无自发眼震，光反射灵敏，角膜反射正常；双侧面部无感觉障碍，张口无偏斜，咀嚼有力；闭目可，额纹对称，鼻唇沟等深；双耳听力粗测正常；发音正常，无构音不清、吞咽呛咳，咽反射存在，双侧软腭上举有力，腭垂居中；双侧耸肩及转头有力；伸舌居中；舌肌无萎缩。四肢肌力5级，肌张力正常，无不自主运动，双侧指鼻和轮替试验、跟膝胫试验均稳准；无深、浅感觉障碍；双侧肱二、三头肌肌腱反射及膝腱、跟腱反射对称存在；双侧掌颌反射阳性；双侧Babinski征和Chaddock征均（-），脑膜刺激（-）。

眼部、头部、姿势步态、变位检查（-03-04）：头歪斜（+）可疑向左（图1）；无明显自发眼震；摇头试验（+）可诱发出左向水平眼震持续约10s；甩头试验［又称为头脉冲试验（headimpulsetest，HIT）］（－）；Romberg（－）；Fukuda（-）。Dix-Hallpike（-），滚转试验（rollmaneuver）（-）。

眼底检查（-03-04）：左侧眼球呈外旋状（图2）。

初诊诊断：孤立性眩晕

前庭中枢病变？

前庭外周病变？

高血压病

糖尿病2型

2诊疗经过

患者的临床病史仅为持续眩晕的症状，神经系统查体及耳科听力等无明显异常，初诊为“孤立性眩晕”。之后进行了针对眩晕的查体（眼部、头部、姿势步态、变位检查）后发现患者2项阳性体征：眼偏斜反应（oculartiltreaction，OTR）（眼科眼底片亦证实左眼眼外旋）、摇头试验后诱发出左向水平眼震。

OTR的眼外旋位侧常提示患者同侧的外周、延髓或者对侧脑桥以上（脑桥、中脑、丘脑）的损伤；摇头水平眼震出现常提示外周或中枢受损。若此例患者OTR提示左侧的外周受损，但患者的摇头后左向水平眼震却提示为右侧外周受损，无法用一元论进行解释外周定位问题。而且，患者Fukuda（-），亦未提示外周前庭受损，不除外中枢问题，故需要我们进一步澄清。

为此，进一步对患者进行眼震电图检查，结果发现，前庭双温试验半规管轻瘫（canalparesis，CP）值=4%，提示双侧水平半规管功能正常，并进一步发现存在较弱的自发眼震（+）左向水平，印证了查体的摇头眼震（headshakingnystagmus，HSN）（+）左向水平（图3）。同时，还发现，平滑跟踪Ⅲ型（图4），最终高度考虑患者为中枢病变。结合患者存在多重动脉粥样硬化危险因素，不除外后循环脑血管病，遂对患者进行了头颅磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）检查（-03-04）：弥散加权像（diffusionweightedimaging，DWI）提示右侧丘脑、右侧胼胝体压部、右侧枕叶新发梗死灶（图5）。此后，我们重新、仔细地进行神经系统查体，发现患者存在左下象限同向偏盲（图6）。进一步验证MRI的右侧枕叶病变。最终，确定该例“孤立性眩晕”为后循环急性脑梗死所致。

患者入院后查血糖：6.64mmol/L，糖化血红蛋白：7.30%，余化验未见明显异常，计算机断层扫描血管成像术（







































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