SRMIV眩晕诊疗系统在良性阵发性位置

良性阵发性位置性眩晕是最常见的眩晕疾病，发病率约为64/，终身患病率约为2.4%。发病高峰年龄为50～70岁，女性发病率是男性的2倍。随着眩晕医学的发展，前庭诊疗设备的推陈出新，BPPV的诊断越来越精确化。我科-11-01——-10-01期间使用SRM-IV眩晕诊疗系统对初诊为BPPV的例患者进行定量定速定位的全自动化耳石诊断与复位治疗，就该诊疗系统在临床工作中的应用进行初步探讨并进一步分析本组患者的临床特征。

资料与方法

临床资料

我科-11-01——-10-01期间接诊眩晕患者例，确诊BPPV患者例，男79例，女例，男女比例为1.0∶1.9；年龄12～81岁，中位数年龄46.5岁；病程5h～5年。

设备

SRM-IV诊疗系统：这套系统由主机、操作台、无线眼罩3大部分组成，主机主要由座椅、主轴和辅轴组成，座椅可在主轴和辅轴的带动下在三维空间°旋转（速度范围：0～°/s，加速度范围：0～°/s2）。在设定旋转方案后，计算机工作站可自动控制主辅轴的旋转，并可记录和采集视频眼动信号并进行存储，分析和回放，自动计算出眼震方向、眼震个数、眼震持续时间、眼震慢相速度等数据。

诊断标准

根据病史患者在仰卧翻身或者躺下时出现症状，或者低头、仰卧位坐起、弯腰中至少2个动作出现反复发作的旋转性或者漂浮感觉的头晕。通过SRM-IV眩晕诊疗系统对患者进行包括变位、旋转诱发试验，根据其眼震数据，结合病史做出垂直半规管或水平半规管BPPV（HC-BPPV）的诊断。诊断标准参照7年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会发表的诊断指南。

混合型BPPV（C-BPPV）是指耳石脱落累及双耳的同一半规管或是单侧或双侧的不同半规管。主观性BPPV诊断标准：①临床出现因头位改变而诱发短暂眩晕发作；②诱发试验可诱发出眩晕发作而未见眼震；③除外其他疾病引起的眩晕发作。

治疗方法

后半规管诱发试验：患者端坐，左转45°，1s时间完成后侧仰°，进行左后半规管刺激，观察眩晕和眼震消失后，缓慢恢复坐位。右转45°，1s时间完成后侧仰°，进行右后半规管刺激，观察眩晕和眼震消失后恢复原位。水平半规管诱发试验：患者平卧头抬高30°，1s时间完成左转身90°，眩晕和眼震消失后恢复平卧；头抬高30°，1s时间完成右转身90°，眩晕和眼震消失后恢复原位。上半规管诱发试验：患者端坐，左转45°，1s时间完成侧俯卧°，进行右前半规管刺激，观察眩晕和眼震消失后恢复坐位。右转45°，1s时间完成侧俯卧°，进行左前半规管刺激，观察眩晕和眼震消失后，恢复坐位。

SRM-IV诊疗系统的复位方法有2种模式：一是将传统有效的手法复位进行定量定速和定位，如水平半规管的复位以Lempert复位法为基本动作，以每秒90°的速度变换一个体位，每个体位之间停留15s，最后缓慢恢复坐位并头低30°。垂直半规管的复位以Epley复位法为基本动作，以每秒90°的速度变换一个体位，每个体位之间间隔15s，完成后缓慢恢复坐位并头低30°。二是多数采用°复位法：如左后半规管复位：患者端坐，头身左转45°角，以每秒90°速度迅速左侧后仰°，眩晕和眼震消失后继续快速旋转至°，15s后继续旋转至°，停留后恢复坐位。全身状况好除外心脏禁忌的患者多选择°复位法，对于多管耳石患者先选择眼震较重的半规管进行复位。眩晕症状严重、身体状态差的患者首次复位时间应尽量缩短。3～4d行再次复位直至眼震转为阴性。

随访及疗效判定标准

患者在首次疗程结束后1周及3个月后随访，进行疗效评估。参照中华医学会耳鼻咽喉科学分会的标准，本研究的疗效判断标准如下。①痊愈：在变换各种体位时眩晕症状和位置性眼震都消失；②有效：在头位变动时仍有轻微短暂眩晕感，但眩晕明显减轻；或虽无眩晕，但有程度不等的头昏、不平衡感，变位试验有诱发性眼震，但持续时间缩短；③无效：治疗3个月后眩晕或位置眼震与治疗前没有明显的变化、加剧或转为其他类型眼震。

结果

临床资料分析

例BPPV患者中，后半规管例（57.0%），水平半规管95例（41.3%），混合型4例（1.7%）。其中主客观症状均符合的例（88.7%），PC-BPPV例（左侧53例，右侧61例）；水平半规管86例，左侧40例（嵴帽型13例），右侧46例（嵴帽型16例）；混合型4例，右后及右水平管2例，左后及左水平1例，双水平1例。此外主观性BPPV26例（占11.3%）：左水平5例，右水平4例，左后半规管7例，右后半规管10例。本组患者中主观型的较多，考虑可能与患者来院就诊进行检查的时间较晚有关。主诉中明显有侧别的翻身时发作的考虑为水平管，在后半规管诱发试验中虽眼震表现阴性，但患者于头后悬头位时诉眩晕感明显考虑为后半规管耳石。本组患者中特发性BPPV例，继发性BPPV13例，继发病因包括突发性聋8例，梅尼埃病5例，中耳炎手术2例。例患者首诊耳鼻咽喉科例（81.7%），神经内科23例，中医科10例，骨科9例；误诊为脑供血不足18例，颈椎病5例，梅尼埃病20例。

眼震特点分析

水平半规管管石型（HSC-Can）、水平嵴帽型（HSC-Cup）眼震的潜伏期分别为为0～3、0～5s，持续时间分别为4～65、8～s。HSC-Can、HSC-Cup患者的潜伏期明显短于PC-BPPV患者，差异有统计学意义（均P＜0.05）。PC-BPPV患者眼震的持续时间明显短于HSC组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。HSC-Can、HSC-Cup患者的潜伏期，差异无统计学意义；眼震持续时间，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

治疗效果

笔者利用SRM-IV眩晕诊疗系统对确诊为BPPV的患者，根据患者耳石、嵴帽结石的位置结合年龄、合并疾病及全身状况，建立个体化的治疗方案。首次复位后1周～3个月复诊评估治疗效果见表2。

例客观性BPPV患者中后半规管首次治愈率为94.7%，水平半规管治愈率为94.1%，混合型治愈率为.0%，首次总治愈率为94.6%，有效率为.0%。26例主观性BPPV的首次治愈率为.0%。在随访的患者，最长随访时间13个月，其中复发10例（男4例，女6例），平均年龄47.4岁，病程1d～5年，复发次数1～3次，平均复发时间3.5个月。复发耳石存在位置均为同侧受累的半规管，再次复位有效率.0%。复发患者中有2例老年患者同时合并高血压，脑梗塞、脑动脉硬化，3例有高血压病，3例女性患者伴有骨质疏松。

讨论

BPPV来自椭圆囊的碳酸钙结晶（耳石），是BPPV的发病基础，对其病理生理过程的解释目前存在2种假说。Schuknech等（）提出了壶腹嵴顶耳石症学说，认为来自椭圆囊的变性耳石脱落后黏附于后半规管壶腹嵴顶，从而使其对重力变化的敏感性增加。Hall等（）提出管石症学说，认为变性耳石颗粒并非黏附于后半规管壶腹嵴，而是悬浮于半规管长臂的内淋巴中，当头部处于激发位时，内淋巴中稠密物运动引起内淋巴流动而使壶腹嵴受牵引偏移出现症状。基于上述理论目前国内外已将各种诱发试验及相应的手法复位治疗作为BPPV的首要诊断和治疗方法，并取得明显疗效。

刘秋玲等统计了例手法复位的BPPV患者的首次治愈率为85.6%，其中后半规管BPPV86.2%，水平半规管BPPV81.2%，混合型BPPV68.2%。但半规管耳石复位操作（CRP）毕竟是一种手法复位术，每个动作精准度和速度都直接影响诊治的效果。尤其是高度怀疑BPPV而体位试验阴性的急性期患者，可能是由于手法的不到位而诱发不出眼震，需要多次重复的操作。还有一些有明显颈椎病、腰椎病的患者、过度肥胖、老年患者，要进行诱发试验及CRP治疗很困难。SRM-IV眩晕诊疗系统的应用，弥补了传统的手法复位的缺陷，将受试者整个身体固定于设备上，使身体整体变换位置，并使用视频眼罩观察眼动情况，复位效果直观，可重复性强，更重要的是由于避免了颈部因素的参与，增加了患有颈椎疾病及其它不适合手法复位BPPV患者治愈的可能性及成功率，并减少了因复位手法不熟练、不准确而产生的疗效差的几率，也满足了BPPV临床诊疗发展的需求。本组复位的患者首次治愈率为94.6%（后半规管BPPV94.7%，水平半规管94.1%，混合管.0%），有效率.0%。

本组患者中后管结石例（57.0%），水平管95例（41.3%），混合管4例（1.7%）。各类半规管BPPV所占比例各家报道不一，PC-BPPV占78.0%～96.5%，HC-BPPV占1.9%～16.4%。可见所有的BPPV患者中后半规管最容易受累，考虑与人体站立时，后半规管位于整个前庭器官的后下方，当耳石颗粒移动时受重力影响，比较容易落入后半规管所在的位置，导致后半规管的发病率最高。前半规管BPPV临床上极少见，文献报道不多，可能与其解剖位置有关，其后臂直接与总脚和前庭相连，日常生活的自然体位大多可自行恢复。本组患者中4例为C-BPPV，其中右后及右水平管2例，左后及左水平1例，双水平1例。出现混合型的原因有研究发现松动脱落的耳石由于解剖关系，大部分进入后半规管，但同时也会有少量耳石进入外半规管和前半规管，只是不足以引起临床症状。依据变位试验症状的严重程度选择先复位的半规管。多管受累的BPPV眼震复杂多变，不易准确判断受累半规管，需要医师具有丰富的经验及准确的手法，手法复位的首次治愈率往往较单侧后半规管及单侧水平半规管BPPV低。有研究报道多管BPPV的治愈率为65.3%，有效率为93.7%。而本组患者的治愈率为.0%。SRM-IV眩晕诊疗治疗仪可以轻松地采取多种复位策略和随意的加减速或匀速复位，而不需要患者的配合，复位成功率明显提高。主观性BPPV临床上有极少数患者不出现眼震但却具有BPPV的临床表现，而且复位治疗效果确切。本组病例中有26例主观性BPPV，其中水平半规管9例，后半规管17例，均行复位治疗，疗效显著。

眼震电图的分析是BPPV定位的关键、SRM-IV眩晕诊疗系统通过采集视频眼动信号可自动地记录眼震的相关数据，减少了裸眼观察的误差，提高了BPPV定位的准确率。本组数据显示PC-BPPV眼震发作的潜伏期长于HC-BPPV，而眼震持续的时间短于HC-BPPV，差异有统计学意义。HC-BPPV潜伏期短或无潜伏期的原因为：①后半规管相对较长且管径大，水平半规管相对较短管径小；②PC-BPPV耳石常位于壶腹处，HC-BPPV耳石多在水平半规管的后臂中；③耳石移动产生的拉力与管腔直径的平方成反比理论，半规管管腔与壶腹出耳石移动产生的拉力约为18∶1。HCBPPV眼震持续时间长的原因主要与半规管的速度储存量有关，其储存量是后半规管的2～3倍。以上HC-BPPV眼震的特性有助于临床上与PCBPPV的鉴别。

笔者复位的患者中有10例复发，最长随访时间13个月，复发次数最多者3次。复发时间平均3.5个月，平均年龄47.4岁。其中女6例，男4例。文献报道，BPPV复发可能与多种因素有关，并非单纯运动诱发，例如潜在的病毒激活、血管、免疫、代谢疾病或长期卧床等。Uneri发现在特发性BPPV患者中偏头痛的发生率是已知病因BPPV患者的3倍。Vibert等发现50～85岁的女性患者75%伴有骨质疏松症。Rambold等随访5年研究发现，PC-BPPV的平均复发时间是46.3个月，40岁以下、病程小于3年、少于6次发作的患者复发时间明显延长，性别与复发无明显相关性。复位前病程的长短是复发的独立预测因素，治疗前病程超过3年患者的复发率是3年以下患者的16.5倍，这可能与长病程患者存在耳石变性导致频繁或持续的耳石脱落有关。

BPPV的发病常合并其他内耳疾病。本组患者中继发性BPPV患者中突发性聋8例，梅尼埃病5例，中耳炎手术2例，内耳疾病占86.7%。内耳疾病继发的BPPV和原发BPPV的不同点在于前者有明确的内耳疾病，BPPV常常是延后发生的，但发病导致的临床表现与原发BPPV一致，均表现出位置改变后能够诱导出有特征性的眼震。有研究认为突发性聋后内耳微循环异常是导致耳石脱落的原因，高频突发性聋的患者最有可能存在球囊亚临床损伤，原因可能是耳蜗底转和球囊都属于前庭耳蜗动脉供应所致。Hong等提出，在突发性聋中耳石器尤其球囊受损伤很常见，即使在没有眩晕症状的患者中，这种损伤也会存在。内耳疾病的改变可能影响到耳石结构的变化，这也为耳石的脱落奠定了病理基础。近期有学者通过9年的随访研究发现，BPPV患者后期出现脑血管意外的风险比非BPPV患者高1.倍。可见BPPV患者尤其是高龄患者在治疗眩晕的同时应注意颅内是否存在病损，必要时就进行脑部MRI检查。

虽然BPPV是最常见的眩晕疾病，但由于临床医生对这种疾病的认识不足，有很多患者通常被误诊为颈椎病、椎基底动脉供血不足、脑供血不足，甚至其他疾病，导致患者没有得到正确的诊断和处理，甚至接受了许多不必要的检查和治疗，给患者造成一定的负担。本组患者在耳鼻咽喉科的首诊率为81.7%。例患者中有42例误诊为其他疾病，误诊率18.3%。可见提高临床医师对BPPV的认识，对眩晕患者进行详细问诊及查体，及时正确诊治可快速缓解患者的眩晕症状，减少误诊误治的发生。

SRM-IV眩晕诊疗系统实现了手法复位不能达到的°合理化复位的治疗，并能进行眼震电图检查和前庭功能康复训练，尤其适合诊断治疗复杂的多个半规管同时受累的BPPV，提高了BPPV治疗的首次治愈率和有效率，同时满足了BPPV临床诊疗发展的需求。

选自：临床耳鼻咽喉头颈外科杂志