中枢性急性前庭综合征眩晕的重要原因
2018-11-27 来源：本站原创 浏览次数：次作者：医院陈钢钢（耳鼻咽喉头颈外科）；樊海霞（老年病科）
急性前庭综合征（Acutevestibularsyndrome，AVS）是以（首次）急性发作的持续性眩晕（长达数天）为主诉，伴有自发性眼震、姿势不稳、自主神经症状等的眩晕疾患。可分为外周性（定位内耳、前庭神经）和中枢性（定位脑干、小脑）两大类。外周性的原因包括：前庭神经炎，梅尼埃病，偏头痛等。
近年的研究发现，中枢血管源性疾病引发类似外周性AVS表现的患者比之前预料的要更为多见。本文我们就来详细聊一聊中枢性急性前庭综合征。
引起血管源性中枢性AVS最常见的解剖结构最常见的引起中枢血管源性AVS的解剖结构是：小脑小结、第8颅神经在脑桥延髓交界处入脑干段（rootentryzoneoftheeighthnerve）、前庭神经核等（见图1）。位于这些区域的小的梗死灶可以出现孤立性眩晕表现（见图2）。
图1F为小脑绒球，8为第8颅神经，蓝色线条为第8颅神经脑干内走形段，红色三角为前庭神经核，*为小脑小结，**为眼动蚓部
图2引起孤立性眩晕的中枢结构的局灶性梗死，A：孤立的小脑小结梗死；B：AICA（小脑前下动脉）供血区梗死，累及脑桥外侧，从第8颅神经入脑干段一直延伸至前庭神经核；C：孤立的前庭神经核梗死；D：岛叶背侧的局灶性梗死；E：小脑绒球梗死
除此之外，绒球和岛叶皮层的损伤也可以引起孤立性眩晕。岛叶皮层引起的眩晕一般不会伴随有眼震，而绒球损伤引起的眩晕一般会伴有中枢性眼震。
中枢性AVS的分类1小脑梗死引起的中枢性AVS眩晕是小脑梗死最常见的症状之一，而小脑梗死是中枢性AVS最常见的类型。
A.急诊就诊的以严重的孤立性眩晕、眼震和姿势不稳为主要表现，伴有血管危险因素的患者中有11%～25%最后确诊为小脑后下动脉内侧支（mPICA）供血区的小脑梗死。
B.这类患者与眩晕相关的主要责任病灶是在小脑小结。mPICA是小脑小结的主要供血动脉，而小脑小结是前庭小脑的重要组成部分。小脑小结与同侧的前庭神经核之间有丰富的纤维联系，同时接受来自外周前庭感受器的直接纤维投射。功能上，小脑小结对同侧的前庭神经核起抑制作用。因此小结的梗死可以引起剧烈的眩晕。
C.PICA供血区小脑梗死的眼动检查：自发性眼震（快相向病灶侧）、方向改变的凝视诱发眼震（gaze-evokedasymmetricalnystagmus）（54%），反常的摇头眼震（大部分为下跳性眼震）和位置性下跳性眼震（50%）。另外，辨距不良（扫视欠冲或过冲）也是小脑损伤的常见临床表现。
D.自发性眼震（快相向病灶侧）的发病机制：小脑小结的损伤使得同侧的前庭上核和内侧核失抑制，张力增加，眼震快相向患侧。PICA小脑梗死累及小结出现的眼震和同侧前庭神经炎（VN）的眼震方向正好相反。
E.PICA供血区小脑梗死其他症状：严重的共济失调（71%）。严重的共济失调和上述眼震特点是鉴别中枢性AVS和VN的重要特征。
F.听力损失通常是外周性损伤的重要表现，责任病变血管为AICA，一般mPICA供血区梗死不会出现听力下降。
G.小脑上部由小脑上动脉（SCA）供血，而小脑的前庭-眼动区是由小脑前下动脉（AICA）和PICA的分支供血。因此，SCA供血区的梗死很少发生眩晕。这也是与AICA或PICA梗死鉴别的一个重要特点。
H.表现为孤立性眩晕的mPICA供血区小脑梗死预后一般较好。即使梗死范围相对较大，但这种患者也可能只有孤立性眩晕，而无其他小脑症状体征。原因：能够产生神经系统症状的梗死损伤范围门槛因人而异、小脑其他区域对损伤区域的功能代偿。另外，病变范围较大的PICA供血区小脑梗死可以出现脑干压迫、脑水肿、心肺并发症、昏迷，甚至死亡。因此，早期的鉴别诊断和治疗非常重要。
2脑干梗死引起的中枢性AVS前庭神经核和眼动控制-运动核团都在狭小的脑干区域，以单纯的持续性眩晕和严重姿势不稳为主要表现，而没有其他脑干体征的脑干缺血并不多见。
A.常见的可以引起孤立性眩晕的相关结构：位于脑桥延髓交界处的前庭神经核和第8颅神经入脑干段（therootentryzone）。由于第8颅神经入脑干段周围区域具有丰富的血管吻合支（来自延髓外侧动脉、AICA、脑桥外下动脉和周围供应硬脑膜和岩骨血管），因此该局域局部的梗死在临床上非常罕见。目前前庭神经核局灶性梗死的病历报道只见到两例，第8颅神经入脑干段神经脱髓鞘损伤引起的孤立性眩晕也有2例。
B.孤立的前庭神经核梗死和第8颅神经入脑干段病变临床常见表现：孤立的持续性眩晕、自发性水平眼震伴有扭转成分（眼震方向一般向健侧），甩头实验患侧阳性，患侧半规管轻瘫（冷热试验）。可见，两者区域局部的缺血可以引起与VN类似的孤立性眩晕和眼震，临床易误诊为VN。
C.延髓背外侧梗死（延髓背外侧综合征）引起的眩晕一般会伴随有其他神经症状体征，但是该区域非常小的的梗死可以只有眩晕而没有其他定位症状体征[CerebrovascDis.Nov-Dec;10(6):-4.]。
知识延伸
延髓背外侧综合征（LMS）又称Wallenberg综合征，是一组因小脑后下动脉（PICA）或椎动脉（VA）闭塞引起的临床综合征。其最常见原因为动脉粥样硬化，其次尚有动脉瘤、结缔组织疾病以及先天发育畸形等。
延髓背外侧综合征经典5大症状：
①眩晕、恶心、呕吐伴眼震（前庭神经核受损）；
②吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、病侧软腭麻痹以及该侧咽反射减弱（疑核受损，累及舌咽、迷走神经）；
③同侧面部及对侧躯体痛觉、温度觉减退或消失（三叉神经脊束核及脊髓丘脑束受损）；
④同侧Horner征（交感神经通路受损）；
⑤同侧小脑性共济失调（小脑下脚、脊髓小脑后束受损）。
鉴别中枢和外周AVS最有用的临床检查1眼震检查常见的中枢性眩晕体征包括（在眩晕发作期间出现）正中固视位的垂直/纯扭转眼震，方向改变的凝视诱发眼震、反常的摇头眼震，不对称性的眼动功能障碍（包括平滑跟踪、扫视、视动异常等）等。
2甩头试验和冷热试验床旁甩头试验（HIT）/视频头脉冲试验（vHIT）和冷热试验是鉴别常用辅助临床检查手段。相比之下，除了方便快捷之外（无需特殊设备），甩头试验具有以下优势：
①很少引起呕吐，但冷热试验常会引起呕吐。
②当存在明显的自发性眼震时，冷热实验结果可靠性降低。
③目前先进的vHIT检查更加精确，可很好的区分自发性眼震和VOR慢相。
④HIT反应的是高频VOR功能，而冷热试验反应的超低频VOR功能。
甩头试验的主要缺陷则包括：
①甩头期间的隐性扫视（thecovertsaccade）肉眼不易鉴别。
②甩头试验的准确性受到检查者经验的影响，新手更容易得出假阳性的结果。
③当患侧半规管前庭功能降低程度低于50%时甩头试验阳性率偏低。
3“HINTS”检查即HIT检查+凝视诱发性眼震检查+眼偏斜组合检查。目前又发展为“HINTS+”检查：HIT检查+凝视诱发性眼震检查+眼偏斜+听力床旁粗测，对伴有血管危险因素的孤立性眩晕患者，中枢眩晕患者的筛查敏感性和特异性均＞95%（另文介绍）。
4头颅MRI什么样的孤立性眩晕患者需要急查头颅MRI-DWI？
①有血管危险因素的中老年患者，但HIT检查正常；
②有方向改变的凝视诱发眼震或严重共济失调的患者；
③眩晕发作前后伴有急性头痛，特别是枕部痛的患者；
④有血管危险因素和听力下降，但没有梅尼埃病史的患者。
此时MRI-DWI应作为诊断中枢血管源性孤立性眩晕的金标准。
相关阅读简便易行的摇头试验，有效识别中枢性眩晕
参考文献：
[1]KimHA,LeeH.Recentadvancesincentralacutevestibularsyndromeofavascularcause.JNeurolSci.Oct15;(1-2):17-22.EpubAug17.
[2]VolggerV,GürkovR.Acutevestibularsyndromeincerebellarstroke:Acasereportandreviewoftheliterature.HNO.Aug;65(Suppl2):-.
[3]SaberTehraniAS,KattahJC,MantokoudisG,PulaJH,NairD,BlitzA,YingS,HanleyDF,ZeeDS,Newman-TokerDE.Smallstrokescausingseverevertigo:frequencyoffalse-negativeMRIsandnonlacunarmechanisms.Neurology.Jul8;83(2):-73.EpubJun11.
[4]HuhYE,KimJS.Patternsofspontaneousandhead-shakingnystagmusincerebellarinfarction:imagingcorrelations.Brain.Dec;(Pt12):-71.doi:10./brain/awr.EpubOct27.
[5]BlasbergTF,WolfL,HenkeC,LorenzMW.Isolatedtransientvertigo:posteriorcirculationischemiaorbenignorigin?BMCNeurol.Jun14;17(1):.doi:10./s---2.
[6]KimHA,LeeH.JStroke.RecentAdvancesinUnderstandingAudiovestibularLossofaVascularCause.Jan;19(1):61-66.EpubDec12.
陈钢钢樊海霞赞赏
健康热线：