垂直悬头位实验诊断良性阵发性位置性眩晕的

垂直悬头位实验诊断良性阵发性位置性眩晕的

良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是临床上最常见的外周性眩晕疾病，其毕生得病率为2.4%，多数学者认为后半规管BPPV最常见，水平半规管BPPV次之，上半规管BPPV较为少见。后半规管和水平半规管BPPV的临床特点已得到了深入的认识并达成了广泛的共鸣，但是上半规管BPPV的临床特点和病发机制还不是很明确。由于上半规管后臂与其总脚和前庭接近垂直相连，因此落入上半规管的耳石很容易自己清除，故临床中上半规管BPPV较为少见。目前国内诊断上半规管BPPV主要根据典型发作性眩晕病史和Dix-Hallpike实验时引发眩晕及改变向下向地的眼震；国外文献报导约24%的患者，位置实验中仅能引发眩晕而视察不到眼震；对这类主观性BPPV的患者，在行Dix-Hallpike实验时，难以辨别后半规管和上半规管BPPV，而垂直悬头位实验更易于引发上半规管BPPV。为进一步探讨垂直悬头实验对BPPV诊断的意义，现回顾性分析近几年确诊为BPPV患者的临床资料，报告以下。

资料与方法

研究对象　以年7月到年4医院耳鼻咽喉科确诊的例BPPV患者为研究对象，其中男例，女例，男女之比为1：1.9，年龄13～84岁，平均52.2±14.2岁，从病发到救治的中位时间为13天。所有患者均表现为头位或体位变换而引发的眩晕，并伴随视物旋转，偶伴恶心呕吐，常见的引发体位是躺下和从平卧位坐起。

检查方法　所有患者均行Dix-Hallpike实验、滚转实验和垂直悬头位实验。

Dix-Hallpike实验：患者坐于检查床上，头向一侧改变45°，迅速向后躺下，头悬于床下20°～30°，视察患者眩晕及眼震方向；如果头部向右边改变后引发眩晕及逆时针改变向上性眼震，则诊断为右侧后半规管BPPV；引发眩晕及顺时针改变向下眼震，则诊断为右边上半规管BPPV；如果头部向左边改变后引发眩晕及顺时针改变向上性眼震，则诊断为左侧后半规管BPPV；引发眩晕及逆时针改变向下眼震，则诊断为左边上半规管BPPV。

滚转实验：患者仰卧，向前倾30°，头部迅速向一侧转90°，出现眩晕及水平眼震，诊断为该侧水平半规管BPPV。

垂直悬头位实验：患者坐于检查床上，迅速躺下，使头正位垂直悬于床下最少30°，出现眩晕及眼震或仅引发眩晕症状，诊断为上半规管BPPV，不辨别左右边。

手法复位医治方法　诊断为后半规管BPPV和水平半规管BPPV的患者，运用相应的复位手法进行医治。而对垂直悬头位实验阳性的上半规管BPPV患者的复位方法是：患者由座位迅速躺下，平卧于平板床上，头部与一端床头平齐，两腿分开自然垂于医治床两侧，操作者站于患者左边，右手扶在患者的枕部，左手扶于额部，以臀部为轴点，让患者快速坐起并继续向前趴于医治床，保持该位置状态4分钟左右，可重复操作2次，每3～4天复诊复位医治一次，直至症状消失。

随访及疗效判定标准　疗效按中华医学会耳鼻咽喉科学分会（年）的疗效评估标准评定。患者在首次医治结束后1周及3个月内分别进行疗效评估。

结果

3种位置实验诊断BPPV比较　所有患者行位置实验后，多半规管受累的BPPV患者53例（16.36%，53/），其中合并垂直悬头位实验引发眩晕的BPPV患者27例；单半规管受累的BPPV患者例（83.64%，/），其中通过Dix-Hallpike实验和滚转实验引发眩晕及眼震或仅引发眩晕的患者分别为85例（26.23%，85/）和例（37.04%，/），Dix-Hallpike实验和滚转实验阴性，而垂直悬头位实验引发眩晕及眼震或仅引发眩晕的患者66例（20.37%，66/）；这66例中，男25例，女41例，男女之比为1：1.6，年龄20～76岁，平均51.8±14.1岁，从病发到救治的中位时间为11.5天。该66例患者触发眩晕及眼震37例：1例患者眼震呈顺时针向上旋转，4例患者逆时针向上旋转，其余32例患者眼震方向垂直向下，伴随微弱改变成份（改变方向难以辨别）或没有改变成份；仅引发出眩晕而未观察到眼震的患者29例。可见在本组病例中，垂直悬头位实验可提高BPPV患者20.37%的检出率。

手法复位的疗效　对垂直悬头位实验阳性、诊断为上半规管BPPV的66例患者沿矢状位快速翻转复位后，随访1周和3个月，总有效率（康复率和有效率之和）分别为86.36%（57/66）和83.33%（55/66）。3个月中，40例患者经1次复位医治后康复，3例经2次，5例经3次，12例经3～7次医治后症状明显好转；6例经屡次医治后无效。复位进程中，除7例患者有1过性恶心症状外，其他患者均无明显不良反应。

讨论

在上半规管BPPV的诊断中，需要使上半规管的长臂（壶腹和总脚之间的部份）在一个比壶腹部足够低的位置。在Bertholon等的研究中，两名主诉有典型的因头位改变引发眩晕症状的患者，在行Dix-Hallpike实验后未引发出眩晕及眼震，再行垂直悬头位实验后则引发出眩晕及眼震，行Dix-Hallpike实验引发出眩晕及眼震的1例患者，行垂直悬头位后一样引发出眩晕及相同方向的眼震，研究指出相对内淋巴活动，头部的快速运动、重力的作用和一个终究适合的头低位在耳石运动进程中发挥更加重要的作用。

以往文献报导上半规管与矢状面成41°，但是，不同个体间上半规管与矢状面的夹角也可能不同，推测Dix-Hallpike和滚转实验阴性、而垂直悬头位实验可引发眩晕的BPPV患者的上半规管与矢状面的夹角可能较41°更小，更接近矢状面。头部直立位时，上半规管的壶腹部与水平面成70°，因此在Dix-Hallpike实验中，由于头部向一侧转45°，与垂直悬头位相比，上半规管壶腹部不能到达与地面接近垂直的位置，则垂直悬头位更易于引发出上半规管BPPV。Adamec等也建议对Dix-Hallpike实验阴性的患者行垂直悬头位实验，并认为垂直悬头位实验通常足够对这些患者做出诊断。从本研究结果看，例BPPV患者中，例单半规管BPPV者中有66例Dix-Hallpike和滚转实验均阴性，而垂直悬头位实验阳性，得以明确诊断，可见垂直悬头实验有助于提高BPPV的诊断率。

由于上半规管空间位置接近矢状位，因此上半规管BPPV的眼震特点是垂直向下并伴随轻微的改变成份，眼震中的改变成份可能会很微小，临床上改变成份常常视察不到；Zapala报导在双侧上半规管BPPV患者中观察到完全垂直向下的眼震现象。上半规管BPPV患者，无论是单侧还是双侧，在行垂直悬头位实验时，理论上都可引发耳石的离壶腹移动，引发患者眩晕和眼震（图1）；75%的位置性垂直向下眼震的患者有中枢性功能障碍，其余的患者则大多为上半规管BPPV，本研究中，Dix-Hallpike实验和滚转实验阴性而垂直悬头位实验阳性诊断为BPPV的66例患者均引发出眩晕，其中，伴发眼震的37例中32例眼震方向垂直向下，伴随微弱改变成份或没有改变成份，均排除神经系统疾病。

这32例是不是都是上半规管BPPV，值得进一步探讨。Vannucchi等报导，误入后半规管的耳石可能漂浮在后半规管阔别壶腹侧管腔的末端，在行Dix-Hallpike实验和垂直悬头位实验时，可引发垂直向下伴随改变成份的眼震，其中，顺时针旋转为右后半规管BPPV，逆时针旋转为左后半规管BPPV，并称之为离地型后半规管BPPV；在多数离地型后半规管BPPV患者中眼震的改变成份较垂直成份显著。文中结果显示，垂直悬头位实验引发眼震的37例患者中，1例眼震呈顺时针向上旋转，4例呈逆时针向上旋转；根据Ewald第二定律，眼震方向与兴奋的半规管空间位置相一致，垂直悬头位实验也可引发双侧后半规管耳石的移动，故分析文中1例眼震顺时针向上旋转的患者可能是左后半规管BPPV，4例眼震逆时针向上旋转的患者可能是右后半规管BPPV。

眼震的有没有可能与壶腹嵴或半规管内的耳石数量有关，眼震的强弱常能反应BPPV患者病情的严重程度。Haynes等认为若耳石数量较少，移动引发的毛细胞兴奋程度较弱，则只能引发患者的眩晕发作而不足以引发眼震的出现，并根据Dix-Hallpike实验中眼震的有没有将BPPV分为客观性BPPV和主观性BPPV。本组66例垂直悬头位实验阳性、Dix-Hallpike和滚转实验均阴性的患者中，29例仅引发眩晕而未观察到眼震，这29例患者可能属主观性BPPV。

垂直悬头位实验使本组BPPV患者的检出率提高了20.37%（66/）。双侧上半规管BPPV患者，在行垂直悬头位实验时，一侧上半规管耳石运动引发的眼震改变成份可能抵消对侧眼震的改变成份，Yacovino等认为垂直悬头位引发左右边的上半规管BPPV作用相当，没必要辨别具体受累的侧别，因此，相对Dix-Hallpike实验，垂直悬头位这32例是不是都是上半规管BPPV，值得进一步探讨。Vannucchi等报导，误入后半规管的耳石可能漂浮在后半规管阔别壶腹侧管腔的末端，在行Dix-Hallpike实验和垂直悬头位实验时，可引发垂直向下伴随改变成份的眼震，其中，顺时针旋转为右后半规管BPPV，逆时针旋转为左后半规管BPPV，并称之为离地型后半规管BPPV；在多数离地型后半规管BPPV患者中眼震的改变成份较垂直成份显著。

文中结果显示，垂直悬头位实验引发眼震的37例患者中，1例眼震呈顺时针向上旋转，4例呈逆时针向上旋转；根据Ewald第二定律，眼震方向与兴奋的半规管空间位置相一致，垂直悬头位实验也可引发双侧后半规管耳石的移动，故分析文中1例眼震顺时针向上旋转的患者可能是左后半规管BPPV，4例眼震逆时针向上旋转的患者可能是右后半规管BPPV。

眼震的有没有可能与壶腹嵴或半规管内的耳石数量有关，眼震的强弱常能反应BPPV患者病情的严重程度。Haynes等认为若耳石数量较少，移动引发的毛细胞兴奋程度较弱，则只能引发患者的眩晕发作而不足以引发眼震的出现，并根据Dix-Hallpike实验中眼震的有没有将BPPV分为客观性BPPV和主观性BPPV。本组66例垂直悬头位实验阳性、Dix-Hallpike和滚转实验均阴性的患者中，29例仅引发眩晕而未观察到眼震，这29例患者可能属主观性BPPV。

垂直悬头位实验使本组BPPV患者的检出率提高了20.37%（66/）。双侧上半规管BPPV患者，在行垂直悬头位实验时，一侧上半规管耳石运动引发的眼震改变成份可能抵消对侧眼震的改变成份，Yacovino等认为垂直悬头位引发左右边的上半规管BPPV作用相当，没必要辨别具体受累的侧别，因此，相对Dix-Hallpike实验，垂直悬头位实验用于诊断上半规管BPPV时，简化了诊断程序；垂直悬头位实验可作为诊断上半规管BPPV方法之一，其易于操作，但应注意，在运用该方法时最好同时使用视频眼震测量仪，对视察微小眼震、垂直向下眼震中微小改变成份和上半规管和离地型后半规管BPPV的辨别可能提供帮助。

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