旗山医话李灿东老师临证案例精选第8

点击上方蓝字 　　“国医博士团队” 　　“旗山医话”由国医博士团队根据李灿东老师临床案例整理，附言主要为团队成员的心得、体会，各抒己见。旗山医话(84)眩晕案王某女55岁初诊：.09.11主诉：头晕3月余，加重10天。现病史： 　　头晕、头重，如天旋地转感，步履不稳而如脚踏棉花，耳鸣、心悸，心前区、头后血管搏动感，腰酸僵，口干饮冷，晨起口苦，恶热，肩痛，时手麻、足拘挛，便欠畅，面色偏暗、两颊嫩红，舌淡红暗大苔稍厚、白，脉缓。处方：温胆汤、百合地黄汤化裁 　　竹茹12克，枳实8，陈皮10克，姜半夏10，茯神15克，葛根15克，丹参15克，杜仲10克，百合15克，生地15克，甘草3克，石菖蒲10克，12剂，水煎服，日一剂。复诊：.09.25 　　药后症减，已不头晕、头重，现症见：步履仍不稳，耳鸣，心前区、头后血管搏动感、饮水后缓，腰酸僵，口干饮冷，晨起口苦，恶热，时手麻、足拘挛，二便尚可，纳少、寐安，舌淡红暗苔稍厚微黄，脉稍缓左稍沉。处方：上方减杜仲加怀牛膝、磁石 　　竹茹12克，枳实8克，陈夏各10克，茯神15克，葛根15克，石菖蒲10克，丹参15克，怀牛膝10克，磁石15克（先煎），百合15克，生地15克，甘草3克，12剂，水煎服，日一剂。体会： 　　此案以头晕为主症，故恙属眩晕。今忆该病人来诊之际，望其身形为肥胖健硕，且问诊时，亦觉其声音洪亮，不绝于耳，故初步虑其以实为主。且曾闻《医学正传》有言：“大抵肥白而作眩者，治宜清痰降火为先，而兼补气之药，治宜滋阴降火之为先，而带抑肝之剂”。今观此言，信不诬也。一则此病人体型肥胖，而肥人阳气虚而多痰湿，此为体质使然；二则觉头沉重，此因湿性重浊，故与湿相关；三则步履不稳及心前区、头后血管自觉搏动感，此即真武汤证之“身瞤动，振振欲擗地”也，然真武汤证为阳虚水泛所致，而此则无阳虚外寒之象，故知此非水饮，而与痰湿蒙窍、阻络相关；四则腰酸僵、肩痛与面色暗等，为湿浊留着经络，筋脉拘挛所致。合此4点，实为一派水湿痰饮之象，然其口干饮冷，晨起口苦，恶热，两颊嫩红等症，又知其亦有虚热内扰，下虚高摇之征也。此等恰合《医学正传》之两大病机，故知此为虚实夹杂，然以实为主，而其病机为痰浊、虚热上扰清空，且热与痰之间互相倚仗借势，则头晕愈作愈盛矣。 　　病机确凿之后，用药遣方当丝丝入扣。显而易见，因此处有悸、眩等症，且经五辨之后，得其确属温胆汤所主，故吾师径投此方加减以化痰行瘀、清热开窍。此外，吾尝闻“口苦、小便赤、脉微数”及小便不利为百合病不变之证，而此病人恰有口干饮冷，口苦，恶热，便不畅等症，再结合其年龄为围绝经期前后，结合此期除肝郁外，阴虚内热亦常见，故知其机确为虚热内扰、心肺失养，百脉失养，故吾师辅以百合地黄汤治之。而其初诊之方，即此二方相合再加葛根，取其柔筋生津，亦可升清阳，清阳升亦有助浊阴降，故可疗头晕、酸僵、口干诸症；佐以石菖蒲，则取其芳香以化窍道湿浊之治头晕沉重也；其增丹参一物，除功同四物，既养血、又活血外，又取活血有助痰化之意，并可防痰浊阻滞日久而生瘀；而方中杜仲可补肝肾、强筋骨，则为对症下药。复诊时，更加怀牛膝与磁石二药，其效为补肝肾、强筋骨，且可滋阴潜阳、引热下行以治腰酸、耳鸣、颧红、头晕等症，是为对症、对机之举。按其脉，恰为濒湖先生所云主湿之沉缓脉；察其舌，其舌暗苔厚及面色暗，为痰浊滞阻脉络，气血不利，舌窍、面容失养所致。常言道：有是证则用是药，故吾师投以温胆汤合百合地黄汤化裁。而何以此方治之？余苦思冥想，知湿与热常如胶如漆、难舍难分，徒清热而湿不去，徒祛湿而热愈炽，故应以温胆汤之分消走泄，渗湿于热下，则湿不与热相合，势必孤矣！而何以百合地黄汤辅之？此因与湿痰相裹结之热为虚热，寒之必不寒，故当壮水之主以治阳光。如此，湿热分消，自不上扰，头晕何以作？果不出所料，病人复诊之时，余得知是方切中肯綮，只数剂，头晕已霍然而愈，是为桴鼓之相应也！启发 　　五辨思维之大概，可从此案得以参观。一辨症，该案以头晕为主症，头重、体胖、步履不稳、口干饮冷、颊红、苔厚脉缓为兼症，其余则为或然症；二辨证，经前之辨症，可明此病属痰热上扰证；三辨病，该案以头晕为主症，结合他症，是属眩晕病；四辨人，该案病人身形肥胖，就诊时亦十分健谈，面带笑容，再结合“心宽体胖”之俗语及“逸则气滞”之古训，可知其为肥贵安逸之人所常见之痰湿体质。而其为女性，且其年龄正逢围绝经期前后，根据除肝气郁结外，阴虚内热亦为此期常见病机，病结合其脉症，故知此亦有阴虚内热之机；五辨机，经前四辨之后，可知该案的病机为痰浊与虚热合而上扰清空，则作眩晕哉。此为吾师所倡“五辨”之大略。（詹杰整理）“门诊预约”1）：国医博士团队（国医堂周天上午、医院周二下午）预约-；2）：医院体检中心六楼室（周二上午）预约-。 　　预约时间：周一至周五上午8：00～12：00，下午2：00～5：00，周六上午8：00～12：00。长按识别二维码即可我们微信责编：刘启鸿

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