难治性位置性眩晕的治疗进展

年Hallpike创立了良性阵发性位置性眩晕(BPPV)的医学术语。BPPV是指某一特定头位时诱发的短暂阵发性眩晕，是一种常见的自限性疾病，目前BPPV的治疗方法主要是手法复位。

Epley在他的研究中报告治愈率为97.7%，Ronald报道的手法复位治疗有效率为94%。但亦有长期不愈的，或反复发作，关于难治性BPPV目前尚无统一定义，一般认为病程超过3个月或复位失败3次以上考虑为难治性位置性眩晕。在文献中，各家报道的复发率不尽相同，从3%～47%，复发率的差异与随访时间的长短相关。

有文献研究报道BPPV治愈后的一年中复发率为27%，大多发生在前六个月。杨弋等在对59例患者CRP效果分析后得出BPPV的复发可能与半规管受损、前庭功能异常相关。难治性BPPV有不同程度的基础疾病，发病无明显诱因，伴随症状严重，有不同程度的半规管受损及前庭功能异常，因此手法复位难成功。

病因及发病机制

目前有大半部分BPPV患者病因仍不明确，有学者认为可能与外伤、衰老、长时间休息，高血压、高血脂，内耳疾病等有关，临床上分为特发性及继发性BPPV。

特发性BPPV发病有多种学说，多数倾向于嵴顶结石症说和管结石症说。

①嵴顶结石症学说:年Schuknecht首先提出，认为由于变性的耳石碎片从椭圆囊中脱离，附着于半规管的壶腹嵴顶，引起内淋巴与壶腹嵴顶比重发生变化，导致壶腹嵴对重力作用的异常感知，引起眩晕;吴子明认为这一理论有颞骨病理学证据，但不能解释所有的BPPV症状，因而不支持嵴顶结石症学说。

②管石症学说:年Hall在结石BPPV重复刺激的疲劳性事首先提出，该学说认为各种原因导致耳石脱落或变性的耳石聚集于半规管近壶腹处，当头位移至激发位时，管石受到重力作用，向离壶腹方向移动而形成离壶腹内淋巴流，使嵴顶产生移位而引起眩晕及眼震。

难治性BPPV病因除了上述原因，还可能与半规管结构改变及内耳缺血相关。有文献报道对5例难治性BPPV患者行内耳高分辨三维磁共振检查，发现半规管有结构变化如破裂或其他对照组没有的缺陷。

内耳主要是由迷路动脉供血，迷路动脉多来自小脑前下动脉或基底动脉的终末支，进入内听道分为前庭前动脉和耳蜗总动脉。前庭前动脉供血于前外半规管、两个囊斑上部，缺血会引起前庭症状而产生眩晕。耳蜗的缺血可以引起听力减退、耳鸣等耳蜗受损表现。

陈曦等对BPPV患者行高刺激ABR检查，发现内耳缺血可能与BPPV发病有关。王英歌等认为难治性位置性眩晕还有可能与运动或活动减少有关，患者运动量少，耳石流动减缓，数量增多聚集到一定的刺激阈值，随体位改变可能产生位置性眩晕，虽复位后好转，但由于平时生活习惯未变，发作后更惧怕运动，再次引起发作，形成恶性循环。

从中医角度，眩晕的病因有虚实之分。虚证包含肝肾阴虚，气血两虚，致脑失所养;阴虚阳亢，肝阳化风，上扰清窍;实证包含气滞、血瘀、痰阻，致脑失所养或化火化风上扰清窍。

BPPV的诊断

目前BPPV的诊断依据年贵阳中华医学会耳鼻喉科学分会制定的“良性阵发性位置性眩晕的诊断依据与疗效评估”，结合患者的病史，通过做Dix－Hallpike诱发试验和滚转试验两项检查，根据诱发的眼震特点作出诊断，并排除中枢性疾病。

病程超过3个月或复位失败3次以上考虑为难治性位置性眩晕。针对临床上的难治性BPPV的诊断可行内耳半规管MRI来协助诊断，并结合内耳半规管MRI三维重建近一步分析半规管耳石症的发病机理。

难治位置性眩晕的治疗

手法复位目前手法复位方法主要有Epley复位法、Semont管石解脱法及barbecue翻滚法。年，Epley首次提出管石复位法，借助定向的头位活动及摆动，使管石依靠自身重力作用重新回到椭圆囊中，从而达到治疗效果。现今广泛用于临床的是经过多次改良的是颗粒复位手法(PRM)。

Epley手法步骤:①让患者纵行坐在床上，检查者在其背后扶头，头转向患耳45°。②快速躺下，垫肩，伸颈，头放置在床上面，患耳向下。③将头逐渐转正，继续向对侧转45°，使耳石移近总脚，保持头位30s以上。④头与躯干同时向健侧转90°，使耳石回归到椭圆囊，维持此位置30s以上。⑤头转向正前方，让患者慢慢坐起，呈头直位。每个体位保持6～13s，但可根据需要延长至1～2min，至眩晕消失，引不出眼震。反复使用CRP手法治疗难治性BPPV患者效果较使用一次能取得更好的治疗效果。

李雪松等采用颗粒复位法治疗后半规管BPPV效果好，操作简单，有效率高达84.6%，较之有些文献报道的治愈率高。该方法尽管尚未发现有远期并发症，但对高血压、颈背部疾病、高龄患者应小心谨慎。陈玉辉等通过改自创改良的Epley手法，来治疗这类患者，治愈率有所上升。这种手法相比较传统手法，患者体位及头位变换以自主变换为主及治疗速度减慢。

Semont管石解脱法:患者取坐位，治疗者面对患者站立，将患者头部偏转向对侧，并偏离矢状位45°;使患者快速侧卧于患侧;之后由患侧卧位快速通过起始坐位侧卧于对侧，相当于旋转°，以上2个体位变动时，均保持头偏转45°不变;最后将患者慢慢扶起取坐位，重复此过程直至眩晕及眼震完全消失。

Herdman比较了解复位法及解脱法后认为，复位法更能溶解消散半规管中的浮游微粒，解脱法对移除沉积于嵴顶的微粒更有效，但两者之间的疗效并无显著性差异。

水平半规管BPPV采用Barbecue手法效果较佳。barbecue复位法:①患者坐于治疗台上在治疗者帮助下迅速平卧，头向健侧扭转90°;②身体向健侧翻转°，头转90°鼻尖朝下;③继续朝健侧方向翻转，使侧卧于患侧。④坐起，并静坐5～10min。

耳石复位医院已经使用耳石复位机来治疗BPPV患者，取得一定的疗效。

单希征等分别运用手法复位与耳石复位系统来治疗BPPV患者，比较得出耳石复位系统治疗良性位置性眩晕临床效果可靠，弥补了手法复位的缺陷，可复性强。但是耳石复位系统治疗价格昂贵，无法普及到基层群众，因此我们需要寻找操作简单，效果好，易普及大众的治疗方法。

手术治疗目前需要手术治疗的病例比较少，主要的方法有前庭神经切断术、单孔神经切断术，半规管堵塞术。林枫等对5例行半规管堵塞术患者进行分析，治疗后患者的位置性眩晕及眼震全部消失，但术后一度出现听力减退和平衡失调，虽是可逆性，但须较长时间恢复。因此手术治疗难度较大，可能会产生永久性耳聋等不良反应。

心理治疗通过临床观察发现，患者普遍心情较低落，PollakL认为该疾病不仅仅是引起躯体的情况，更是对病人的精神状况的冲击。为了能够获得更好的治疗效果，我们应该对病人进行信心重建，告知病情及治愈可能，然后采用复位手法，这样效果较之更好。

中医中药我们采用常规手法复位法加艾炷隔姜灸治疗，在临床上取得一定的疗效。

利用艾炷燃烧时的热效应及非生物热效应，在半规管的体表投影处(颅息穴)施以隔姜灸，利用艾绒燃烧的近红外线渗透到半规管，使之扩张，或是使较大的耳石分解成较小的耳石，有利于复位效果。颅息穴其属于手少阳三焦经，主治头痛头晕，艾绒燃烧时产生光电作用及光生物作用，可以刺激穴位，有利于缓解头晕症状。生姜性辛，微温，具有温中止呕的功效，运用隔姜灸法，可以缓解难治性BPPV可能伴有的呕吐等自主神经症状。

临床使用过程中我们发现施灸前后，患者诱发后产生的眼震持续时间明显缩短，结合复位能提高疗效，患者感觉舒适且不存在不良反应，值得临床推广。

来源：中华中医药学刊Feb.，Vol.32No.2

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