医者践行肖相如慢性肾衰合并高血压病

慢性肾衰合并高血压病的治疗经验

肖相如，徐玉子

摘要:慢性肾衰合并高血压病的治疗应根据是否伴有眩晕而不同。伴眩晕表现者,应该以眩晕为主线进行辫治，不伴眩晕者，应该以慢性肾衰为主线进行辫治。

关键词:慢性肾衰;高血压;治疗经验;升降反作

中图分类号:R.92文献标识码:B文章编号:一()05一一02

高血压病,是慢性肾衰最常见的并发症。其发生率随原发病的不同而异,肾小动脉硬化和糖尿病肾病几近10%,肾小球肾炎为90%,小管间质性肾病为70%。需要透析的患者几乎均有高血压病，其中3/4患者经用低盐饮食和透析去除体内过多的细胞外液后,血压即可控制；另外1/4患者用透析去除体内过多的钠和水后,血压反而升高。此外,慢性肾衰的高血压病有其固有的特征,表现为夜间生理性下降趋势丧失,部分可为单纯性高血压病。

从中医的角度而言,慢性肾衰的高血压病有两种情况,一是血压高同时有眩晕的表现；一是血压高无眩晕的表现。临证应区别对待。对于前者应该以眩晕为主线进行辨治,兼顾慢性肾衰；对于后者则应以慢性肾衰为主线进行辨治,兼顾高血压病。

1高血压病伴眩晕

对于慢性肾衰高血压病伴眩晕表现者应该以眩晕为主线进行辨治。

1.1病因病机

既往对眩晕病因病机的认识,最流行的观点是肝阳上亢,其他有代表性观点有“无风不作眩”、“无虚不作眩”、“无痰不作眩”等。但根据上述观点进行治疗,临床疗效不尽满意,因此,应该引起思考。笔者的临床研究表明[1],眩晕的病机关键在于“升降反作”,当升者不升,清窍失养,该降者不降,清窍被扰,皆致眩晕。而肝阳上亢、脏腑虚损、痰浊阻滞等,都是导致“升降反作”的原因。也就是说,眩晕的病机应分为直接病机和间接病机两种,直接病机是“升降反作”；间接病机是导致“升降反作”的病机,即脏腑的虚损和病邪阻滞,如脾虚导致清阳不升、肝肾阴虚导致肝阳上亢、痰浊阻滞导致痰浊上犯等。

由于慢性肾衰的基本病机是脏腑虚损,气化功能(水液代谢和分清泌浊的功能)减退乃至丧失,导致浊邪停留而上犯,上犯中焦则见恶心呕吐等；上犯清窍则会出现眩晕。眩晕在病机上有一致性,所以,慢性肾衰多并见眩晕也是理所当然的。

1.2治疗原则及辨证分型治疗

1.2.1治疗原则既然眩晕的病机有直接病机和间接病机两种,那么,治疗应该有针对性。对“升降反作”的直接病机,应调其升降,当升不升者,应助其升发,常用药如升麻、柴胡、葛根、防风、羌活、桔梗等；该降不降者,当助其降下,常用药如牛膝、枳实、石决明、草决明、夏枯草、钩藤、赭石、磁石、吴茱英、旋覆花等。中医还认为,“升降相因”,即正常的升发有助于降下,正常的降下有助于上升,所以,治疗时往往是“升降互调”,对当升不升者,在助其升发的同时,须少佐降下之药；对当降不降者,在助其降下的同时,应少佐升发之药。对导致“升降反作”的病机,应根据辨证论治的原则进行治疗。

1.2.2辫证分型治疗①肝肾阴虚肝阳上亢:其证候表现有血压升高、头痛头晕、耳鸣耳聋、眼目干涩、面色灰黄、面部烘热、五心烦热、夜寐不安、腰膝酸软、足跟痛、口干喜饮、小便黄、大便偏干、舌红苔少或薄黄,脉沉细或弦细。生理状态下,阴位于下而上承；阳位于上而下潜,阴阳交泰,水火既济。若肝肾之阴亏于下,不能涵养肝阳,则致肝阳上亢而出现眩晕。治宜滋阴潜阳,方如建瓴汤、镇肝熄风汤、加味三甲复脉汤等。在滋补肝肾的基础上加潜降药,如牛膝、磁石、龟板、鳖甲、牡蛎等,同时少佐升发之品,如葛根、柴胡等。②气阴两虚肝阳上亢:其临床表现有血压升高、头晕耳鸣、腰膝酸软、五心烦热、疲乏无力、纳呆便溏、或畏寒而足心热、舌黯红色齿痕苔薄黄而干,脉弦细或沉细。治宜益气养阴,平肝潜阳,方如参芪地黄汤、大补元煎加川牛膝、磁石、龟板、鳖甲等潜降之品,少佐葛根、防风等升发之品。③脾气虚弱水湿不化:其临床表现有血压升高、头晕耳鸣、头痛眼花、或头重不清、疲乏无力、便溏纳少、或尿少身肿、舌淡有齿痕苔白滑,脉濡细等。此乃脾气虚弱,水湿内阻,清阳不升所致。治宜健脾利湿,益气升阳,方如益气聪明汤或补中益气汤合五皮饮加牛膝、防己、车前子等降下之品。④湿瘀互结升降反作:其临床表现有血压升高、头晕耳鸣、伴有水肿、或有头痛、面色黎黑、或有固定疼痛、或舌有瘀斑瘀点等。乃湿痰互结,阻于体内,清阳不升、浊阴不降所致。治宜活血利湿,升清降浊,方如当归芍药散加牛膝、防己、车前子、益母草、泽兰、葛根、防风、僵蚕等。

以上证治乃举例而已,临证之际应根据病人的实际情况辨治,不可拘泥。

2高血压病不伴眩晕

慢性肾衰高血压病患者有的只有血压升高而不伴眩晕的表现,对此,应以慢性肾衰为主线辨治,往往随着肾功能的改善,血压也趋下降。关于慢性肾衰的治疗方法,笔者于年提出了“整体功能代偿疗法”,具体思路和方法可参阅参考文献[2]。只是在治疗的过程中应时刻考虑高血压的存在,在用药的时候可选用一些有降压作用的药物,如防己、川牛膝、葛根、水蛭、地龙等。

以上是慢性肾衰合并高血压病的基本治疗思路。前已述及,有3/4患者经过限制水钠和透析血压得以下降,而还有1/4患者血压反而上升,显然,前者是以容量依赖为主的,后者是以血管因素为主的。对于透析前的高血压病,可以利水为主,基本方是当归芍药散加淮牛膝、车前子,再根据阴虚、阳虚的不同合用猪苓汤、真武汤。对于利水治疗无效或透析后的高血压病,应以养阴柔肝缓急活血为主,方如四物汤加炙甘草、木瓜、枸杞、牛膝、水蛭、地龙、生大黄等。

参考文献:

[1]肖相如.著名肾病学家时振声教授系列经验之五.慢性肾炎高血压的证治经验[J]辽宁中医杂志,.25(5):.

[2]肖相如.慢性肾功能衰竭的整体功能代偿疗法[J].辽宁中医学院学报,,l(2):.编辑:董克伟