专访吴瑛心源性晕厥重在风险评估和准确诊断

彭洋医生 http://news.39.net/bjzkhbzy/210716/9192503.html

心源性晕厥是心源性猝死前的一个红色预警。作为心内科医生工作的关键点在于风险评估和明确病因，晕厥病因的正确评估可大大降低严重后果的发生几率，只有明确病因之后才能谈得上有针对性的治疗。就此问题，严道医声网采访了中医院心内科心律失常中心的吴瑛教授。

“一系列晕厥原因调查文献报道中，心源性晕厥占9-28.3%。此外，21.2-64%为反射性晕厥，2.8-25%为直立性晕厥，另有18-46%患者经过排查、晕厥的病因仍不能明确。心源性晕厥患者的死亡风险是未发生晕厥人群的2倍，这类患者是高危的，需要临床高度重视。”吴瑛教授向严道医声网谈道。

“目前我国正在完善分级诊疗制度，医院、医院、社区医疗中心等不同医疗单元共存，到各个机构就诊患者的晕厥病因分布不尽相同。医院、内科门诊，反射性晕厥占比较高；医院医院，心内科住院患者、老龄晕厥患者中，心源性晕厥占比更高。不同医疗机构晕厥病因构成差异，还与诊断条件、诊断流程有关。富于经验的医师或团队进行专业的病史采集和临床分析，有助提升晕厥病因的准确率。”

心源性晕厥治疗的医学进展

“对于临床医生而言，需要掌握多种晕厥相关的疾病特点，提升晕厥病因确诊率和精准治疗手段两方面，均有助益降低心源性晕厥死亡率。”吴教授提到。关于心源性晕厥治疗的进展，吴教授表示国际国内均重视晕厥规范诊治，近些年指南与共识体现了诊断和治疗均有新技术、新器械和新方法。治疗方面，例如主动脉瓣狭窄可以导致患者晕厥，治疗方式由外科开胸的主动脉瓣置换术（SAVR）发展到今天外科手术与介入治疗（TAVR）并存，后者适应证逐渐由重症高危人群趋向于中危患者，并在有经验的中心开展急诊TAVR手术，挽救了更多患者的生命。

心律失常治疗方面，导管消融技术较前进一步成熟；器械和植入技术的蓬勃发展为患者带来福音：无导线起搏器、全皮下ICD避免了传统经静脉导线相关并发症，希氏束起搏、左束支起搏为缓慢型心律失常患者提供了更加生理的起搏。不能不提及的是皮下长程循环记录仪（ICM）更新换代以来，体积进一步缩小、存储能力提升，现已具备远程监测功能。Picture临床研究已经表明，过去不明原因的晕厥患者，经过ICM全天候监测，38%再发晕厥，其中78%的患者明确诊断、且明确诊断的患者中75%为心源性晕厥。

晕厥初诊，如何做好病史采集和高危识别

在吴教授看来，首先分辨是否确为晕厥，还是其他类型短暂意识丧失非常重要。医生需掌握心源性晕厥与其它类型晕厥鉴别诊断要点，对于来诊时已经稳定的患者，询问病史需给予患者和家属充分时间，耐心询问发病特点，事半功倍。例如：如果晕厥发生多次，可询问不同发作模式每一次发作时的情景，季节、环境温度、发病时姿势体位、与运动的关系、与药物的关系，意识丧失之前有怎样的前驱感受，清醒后还有哪些症状，通过患者自述结合旁观者对晕厥事件及生命体征的观察，尽量寻求办公室、学校、商场等发病场所有关视频也有帮助。对于心电图、holter结果判读时，细致询问有意义的时刻是否对应患者头晕、心悸、乏力、黑矇或者晕厥症状。医务人员还需掌握常见的高危晕厥的特点。

目前对于晕厥患者风险评分尚无统一标准，年ACC／AHA／HRS晕厥指南中对于晕厥患者远期与近期风险均有详细描述，请大家逐条学习并掌握。“我们团队的经验是，无前驱症状的晕厥、坐位甚至卧位发生的晕厥、晕厥致严重躯体损害，合并器质性心脏病、心律失常导致晕厥以及QT间期延长、Brugada波形等某些特定的心电图表现特征等是需重点