偏头痛性眩晕诊治该注意哪些

偏头痛与头晕/眩晕的相关性

　　眩晕的终身患病率约7.4%,是神经内科最常见的就诊原因之一。临床发现有部分反复发作性眩晕的患者不能用良性阵法性位置性眩晕(BPPV)、Menire病、后循环缺血等常见疾病来解释，根据病史却提示与偏头痛存在联系，并对偏头痛性治疗有一定反应。

　　眩晕人群的偏头痛患病率是普通人群的3~4倍，而偏头痛患者中，28%~30%有头晕史，25%~26%有眩晕发作史，50%~70%有各种类型的头晕。偏头痛的终身发病率约12%，眩晕约21%，头晕约29%。

　　因此，若两者毫无关联，偏头痛与眩晕或头晕共同发病的概率约为3%左右，但临床所见的或流行病学发现的偏头痛与头晕的共病率远高于此。一系列的流行病学资料发现,偏头痛与眩晕间存在密切联系。据此，近年来研究者提出了偏头痛性眩晕(MV)的概念，其作为一种临床综合征而非某一特异疾病将眩晕与偏头痛作为病因关系相联系。

　　偏头痛相关性眩晕(MRV)诊断(Neuhauser标准)

确定的偏头痛性眩晕

　　1.中度以上的发作性前庭症状(旋转性眩晕、其他自身或物体运动的幻觉、位置性眩晕、不能耐受头部运动)。

　　2.至少两次眩晕发作期间伴有至少两项下列偏头痛症状：①偏头痛样头痛；②畏光；③畏声；④视觉或其他先兆。

　　3.符合ICHD-2的偏头痛发作(独立于眩晕发作外)。

　　4.无眩晕发作期间可能发现中枢性和/或周围性前庭功能异常。

　　5.由病史、体检及其他合适检查排除其他病因。

很可能的偏头痛性眩晕

　　1.中度以上的发作性前庭症状(旋转性眩晕、其他自身或物体运动幻觉、位置性眩晕、不能耐受头部运动)。

　　2.至少一次眩晕发作期间有至少一项下列偏头痛症状：①偏头痛的头痛；②畏光；③畏声；④偏头痛特异性触发物如：特定食物、睡眠不规则、激素水平改变。

　　3.偏头痛预防药物有效。

　　4.符合ICHD-2的的偏头痛发作(除眩晕发作外)。

　　5.无眩晕发作期间可能发现中枢性和/或周围性前庭功能异常。

　　6.由病史、体检及其他合适检查排除其他病因。

　　可能的偏头痛性眩晕(良性复发性眩晕)

　　1.间断的眩晕、有时可有耳鸣但无听力下降。

　　2.可伴有恶心、呕吐以及共济失调。

　　3.发作时可能发现眼震。

　　4.持续数分钟或数小时至数天。

　　5.独立于眩晕发作外的偏头痛性头痛发作和(或)有偏头痛家族史。

　　6.听力检查正常，或即使偶然有耳聋也呈对称性。

　　7.由病史、体检及其他合适检查排除其他病因。

鉴别诊断

　　通常依据反复发作性眩晕、有偏头痛特征性伴随症状、有明确的偏头痛史等,诊断MV不难。但MV的临床表现各异,眩晕的持续时间无特异性，部分患者的眩晕发作并不与头痛相伴随,此时必须注意与几种常见的以眩晕为主要表现的疾病相鉴别,包括良性发作性位置性眩晕(BPPV)、Menire病、前庭神经元炎及精神心理性疾病导致的头晕。

　　MV与BPPV

　　两者区分的关键在于病史，MV可在青少年期起病,多数患者每年均有发病;而BPPV在年轻时发病很少,若不经治疗,BPPV可在1天内发生数次并持续数周至数月,但年复发率仅15%左右。

　　MV与Menire

　　有研究对使用低盐饮食及脱水剂治疗失败的Menire病患者改用偏头痛性药物(维拉帕米、普奈洛尔或阿米替林)治疗后有效,考虑该部分患者可能与偏头痛关系更大。故该研究者提出治疗的有效性可作为鉴别MV与Menire病的手段,但也应考虑存在两种疾病共有的病理机制,对治疗的反应反而会误导诊断。

　　另外,有研究比较了76例MV与45例Menire病患者的听力检查结果，虽然两者的听力在平均3年的随访期内均显示了下降趋势，但MV中仅2例出现纯音听阈均值(PTA)或低频听阈均值(LPTA)异常，而Menire病中仅2例PTA及LPTA正常,两者间的差别即使在调整了年龄及头晕持续时间后仍存在统计学意义。证明听力功能测试对鉴别两者可能较有效。但须注意的是由于在Menire病的早期，耳蜗症状可不明显，可能会与新发的MV相混淆。

　　MV与前庭神经元炎

　　两者较易区分，前庭神经元炎一般持续数天，基本为单相病程，罕见反复发作。前庭神经元炎不若其他前庭疾病以女性居多，而是在40岁之前以男性为主。值得注意的是，前庭神经元炎患者中30%~40%可存在持续性头晕，15%患者可有焦虑障碍。

　　最近一项研究显示前庭神经元炎及持续的前庭功能障碍者焦虑、抑郁及躯体化程度较神经科及神经耳科学检查正常的Menire病及MV患者轻。

　　MV与精神心理性疾病导致的头晕

　　精神障碍所致者多表现为持续时间长、时轻时重的头晕,真正的眩晕很少，也不出现其他偏头痛的特征性伴随症状。但慢性疾病患者,如偏头痛、Menire病常可伴有抑郁、焦虑等状态,在询问病史时须注意区分，必要时可同时治疗。 　　

治疗

　　多数的MV的发作程度剧烈，持续时间长，发作频繁(见图1)，因此需要进行急性或预防性治疗。然而，目前对MV的有效治疗方法还没有十分确切的研究证据。在MV急性期,可试用前庭抑制剂，如异丙嗪、苯海拉明、美克洛嗪等。唯一的随机对照试验以苯甲酸利扎曲普坦片治疗急性期MV的结果显示,以用药后2h的效果作为评价，8例治疗组患者中3例有效(38%),9例对照组中2例有效(22%)，结果不具显著性。但研究者认为主要是由于患者数太少，统计检验的效能不足以发现两组间差别。　

存在问题

　　MV的研究虽已成为热点,并有学者建议在下一版的ICHD分类中应将MV作为偏头痛的一项综合征纳入其中。但该概念仍受到了质疑与挑战。

　　有专家认为，如将眩晕仅作为偏头痛的一项临床表现,则不必将MV纳入到ICHD的诊断标准中；如果将MV认为是一种同基底型偏头痛、偏瘫型偏头痛相似的偏头痛亚型,有几个问题尚未解决：MV在偏头痛及头晕或眩晕患者中所占比例小；MV除了少部分情况外,没有家族聚集倾向；治疗MV的证据非常欠缺。对预防性药物有效并不能作为可靠的与偏头痛相关的诊断证据，某些抗偏头痛药物具多重作用，本身即可致头晕或有镇静效果。特异性治疗药物欧立停（苯甲酸利扎曲普坦片）对偏头痛治疗有效可作为比较有利的证明，但唯一的对照试验结果为阴性，研究者认为是统计检验效能不足所致，但未必如此。

　　另外,Neuhauser等提出的MV的诊断标准要求过于宽松，例如对偏头痛预防性治疗有效的诊断价值较小;存在偏头痛性的诱发因素不具特异性，其同时也是紧张型头痛的诱发因素；偏头痛的特异性症状，如畏光畏声，不具有排除诊断意义等。

　　但支持者认为，在过去的工作中，头痛方面的专家在采集病史时并未对眩晕加以







































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