接诊眩晕患者时，当心被这些检查结果误导

导读

急性前庭综合征在临床上很常见，不过即使是身经百战的神经科医生，有时也很难确定患者的真正病因。下文介绍了2例急性前庭综合征患者，由于一些相互矛盾的临床发现，导致经治医生在确诊时绕了弯路。本文将对患者评估中可能出现的错误和避免错误的方法进行讨论。

背景概述

急性前庭综合征以突然发作的严重眩晕伴恶心呕吐、失衡感为特点，大多数情况下病因为良性，但也有高达25%的这种表现可能由后循环卒中造成。CT扫描对这类缺血性卒中的敏感性非常低，MRI在敏感性和可用性方面也有一定局限性。因此，临床检查是急性前庭综合征患者诊断的主要依据。

临床上，头脉冲试验（甩头试验）可以检查前庭眼反射，视频眼震电图则是对这种检查的反应的客观测量方法。对于患有急性前庭综合征的患者：

?头脉冲试验正常伴有持续性眼球震颤或共济失调时，强烈提示中枢性病因；

?头脉冲试验异常提示外周性病变，也有极少数例外情况；

?交替遮盖试验后出现眼偏斜提示中枢性病因。

上述两种试验加上单向眼球震颤，构成了识别急性前庭综合征病因的重要体格检查——HINTS，这种检查对于识别中枢性病因的敏感性高于MRI。然而在实际应用时，临床医生也可能由于潜在的错误而导致误诊的发生。

77岁女性，由于严重眩晕、恶心而就诊。患者几年前曾有过类似的发作，此外患者还有长期存在的双耳耳鸣和左侧听力下降，此外没有其他神经系统症状。

体格检查中，患者存在运动不耐受和间歇性眩晕，因此患者更倾向于平卧体位。尽管没有自发性眼震，但通过frnzl氏镜检查，可以看出患者有II度的凝视诱发水平眼震。仰卧位下患者做摆头动作可出现向地跳动的水平眼震，与患者的症状相关，并具有潜伏期和疲劳性的特点。

患者的头脉冲测试结果并不明确，但通过视频眼震电图可以看出，患者有明确的左侧前庭眼反射明显减弱（图1）。

图1病例1的视频眼震电图，红色图示右侧（正常），蓝色图示左侧（与头部速度相比，眼响应速度显著降低）

患者的表现与良性阵发性位置性眩晕一致，左侧头脉冲试验异常可能提示急性前庭神经炎，但由于患者没有自发性眼震，因而这种假设不成立。由于存在这种矛盾的检查结果，进一步追问病史，方知患者此前有未经治疗的左侧前庭神经鞘瘤（近期无进展），这是患者前庭眼反射异常的原因。

77岁女性，由于急性眩晕伴严重步态不稳而就诊，患者没有其他神经症状。既往唯一有意义的阳性病史为高脂血症，并且患者在使用他汀进行治疗。

体格检查中，视频眼震电图证实了患者头脉冲试验存在异常，Frnzl氏镜同样观察到了水平单向眼震。然而，患者她在眼球遮盖试验中出现了眼偏斜，提示其为中枢性而非外周性病变。基于这一结果，患者在神经影像学检查排除脑出血后，接受了缺血性脑卒中的治疗。

然而次日，在患者接受神经系统检查时，经治医生发现其有头部倾斜的现象（图2）。回顾这名患者过去的照片，医生发现这种头部倾斜是长期存在的。事实上，患者存在长期的第IV神经麻痹，正是这一点引起了眼偏斜和头部倾斜。另外，患者的眼镜有纠正垂直复视的棱镜。推测患者的第IV神经麻痹是先天性的。

图2病例2患者的头部倾斜现象

回想起来，在初步接诊患者时，医生应当能够发现患者的第IV神经麻痹问题。此后经治医生给予患者泼尼松治疗前庭神经炎，在接下来的48小时内，患者的症状逐渐得到改善，随后出院回家。

病例启示

上述两个案例强调了对急性前庭综合征患者进行评估时的注意事项。虽然在完成最初的评估后，临床医生可能会疑诊某一种病因，但通过更仔细地回顾检查结果，方才发现罪魁祸首另有其人。并且这两例患者在最初就诊时，都没有完整提供既往的相关病史。

随着临床医生对诊疗效率越来越重视，为了快速作出诊断，一些算法和诊断工具可能为医生带来帮助，但也容易出现错误。尽管细致的HINTS检查和视频眼震电图对于明确诊断非常有帮助，但除此之外，仔细和全面的病史采集也是必不可少的。当HINTS检查出现矛盾时，医生一定要保持谨慎。

在第1例患者中，忽视了患者的长期单侧听力丧失问题是错误的第一步。接诊患者时初期采集的信息过多，可能会让医生忽视后面获得的其他信息，因此应当从一开始就采取同等态度看待每一条病史。此外，过于依赖检查的结果，也是让经治医生做出错误解释的原因之一。

第2例患者的误诊同样是由于对检查结果的过分依赖，医生想当然将眼偏斜测试阳性作为诊断中枢性眩晕的重要依据，而实际上这是第IV神经长期麻痹的结果。诸如HINTS检查之类的诊断算法特别容易出现这种类型的错误，特别是当医生缺乏经验或对检查发现解释错误时。因此，充分理解检查的原理，并掌握常见假阳性的原因，有助于避免这类错误。

总之，当临床上发现有矛盾时，医生应进一步寻找和确定另一种病因来解释。在对急性前庭综合征患者进行评估时，建议医生向患者提问3个额外的问题，以避免延误诊断：

(1)您以前是否被诊断过耳朵或平衡方面的疾病？

(2)您是否患有需要通过手术或棱镜来矫正的眼部疾病？

(3)您有没有接受过脑部影像学检查？

要点总结

?虽然一些诊断性检查或算法有助于对急性前庭综合征患者进行快速评估，但重复检查与提问对于避免误诊是必不可少的，特别是当症状和体征相互矛盾时；

?过度依赖诊断性测试可能会导致误诊，对于特定的测试，应当充分了解其特异性和敏感性情况；

?在对患者进行评估时，应当意识到可能出现的诊断错误，通过对患者进行3个简单的提问，有助于避免被误导。

医脉通编译自：SanLanc,StuartScottMossman.Misladingsignsinacutvrtigo.PractNurol.

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长按







































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