杨旭国内神经科眩晕诊断现况及对策

来源：中国卒中杂志.,10(5):-

作者：医院（北京大学航天临床医学院）神经内科杨旭

（本文经作者和杂志编辑部同意在医脉通发布，其他媒体和个人转载请联系作者和编辑部。）

眩晕是人体对空间关系的定向或平衡感觉障碍，是一种对自身或外界的运动错觉。是神经科最为常见的症状之一，在以人群为基础的调查问卷中发现，20%~30%的人群曾先后发生过头晕/眩晕的症状。德国的一项人群调查表明，在18~79岁的成人中，一生眩晕的患病率为7.4%，1年患病率为4.9%，1年的发病率约为1.4%；其中女性更容易发生眩晕（男：女风险比=1:2.7），数据同时也显示，老年人发病风险几乎是年轻人的3倍。在美国，每年因为头晕/眩晕主诉进行急诊求治的患者近万左右，约占急诊科患者的25%%。

眩晕病因复杂，涉及多学科知识，表现多样，临床诊断常常难度较大。大多数流行病学研究表明，脑血管疾病占头晕/眩晕患者的3%~7%，大约35%伴有眩晕的脑血管意外患者初诊时未能明确病因。以中枢来源的头晕/眩晕（恶性眩晕）诸如小脑、脑干卒中与外周性眩晕（良性眩晕）诊断极易混淆，尤其不伴有神经科及听力症状而以孤立性眩晕为主诉的卒中患者，给临床医师的诊治带来了巨大的挑战。如何早期、准确地识别头晕/眩晕患者的中枢性损害，获得处理先机，避免恶性后果的发生，成了我们临床医师诊治时的首要问题。

一、国内神经科医师在眩晕诊治工作中存在的问题

目前，神经科临床医师在眩晕诊断方面可能存在以下4个方面的不足。①眩晕相关知识学习投人不足：神经科专业庞大，涉及脑血管病、颅内感染、周围神经病、遗传代谢及变性病等亚专业，而且在本科、研究生的教学、实习中亦很少涉及眩晕相关知识，作为神经科医师，日常工作极其繁忙，涉及病种较多，疑难病例较多，占用了他们大量的时间及精力，在眩晕及其相关知识的学习、培训方面很难抽出时间进行学习。②神经科常见眩晕疾病的病因谱及诊断要点的掌握不足：由于缺乏对神经科常见眩晕疾病的病因谱及诊断要点的掌握，神经科临床医师面对眩晕患者，常常无所适从、缺乏诊断方向感，很难进行快速、准确的诊断。③耳科等相关专业知识掌握不足：眩晕是一门涉及耳鼻喉科及神经科等知识的交叉学科，需要医师熟悉听力学、前庭解剖及生理学等方面的知识，而听力学及前庭功能检查是进行眩晕诊断与鉴别诊断必不可少的检测方法之一，由于神经科医师缺乏这些知识，常常在鉴别诊断时对相关前庭检查及听力学的选择、解读方面存在困难。④眩晕诊断体系及流程不熟悉：随着眩晕专业的发展，构成了以病史采集、查体及前庭功能评价为核；心的眩晕定位诊断框架，使得眩晕的诊断更为准确。尤其近3年来在眩晕查体，包括眼部、头部及姿势步态等方面的进展，使得眩晕的诊治工作更为科学化、专业化及规范化，然而，国内神经科医师在眩晕的诊断框架及流程这方面还知之甚少。

上述问题可能是造成眩晕误诊率较高的原因之一。将很多眩晕患者[诸如良性阵发性位置性眩晕（benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV）]常常误诊为椎-基底动脉供血不足（vertebrobasilarischemia，VBI）、颈椎病及脑梗死等，不仅严重浪费医疗资源，而且造成病情延误。如何在繁忙的医疗工作中，能够使神经科医师快速掌握眩晕的诊治思路及框架，识别恶性眩晕，诊治良性眩晕，对于提高眩晕的诊断水平具有重要的意义。

二、头晕/眩晕概念的理解

对症状的定义，在临床、研究及国际专业交流时非常重要。长期以来，用于描述头晕和眩晕这些核心性前庭症状的术语即使在英语为官方语言的国家其实一直都是一个很有争议的话题。

在国内，我们大多数临床医师一提起“头晕/眩晕”，就理解为头晕=头昏沉感=dizziness=内科病变多见，眩晕=旋转感=vertigo=前庭系统病变多见。这种理解其实存在很大的片面性：①忽略了同一种疾病可以同时、先后存在头晕/眩晕等症状；②忽略了头晕/眩晕症状可以广泛发生于内科、神经科及心理科等学科疾病中；③不恰当地将中文的头晕眩晕的含义用英文dizziness及vertigo进行了对应表达，歪曲了英文dizziness及vertigo的本意表达；④应用眩晕概念狭义地表达了前庭多样的临床症状。这样对头晕眩晕概念的理解，极易导致医师在诊治眩晕患者时，思路变窄、鉴别诊断能力下降。

早在20世纪70年代，美国的Drachman和Har将患者的头晕（dizziness）作为症状总称，包括4类亚型：①眩晕[vertigo（illusionofspinningormotion）]，一种自身或外界环境的旋转感觉，提示前庭源性疾患；②晕厥[presyncope（feelingofimpendingfaint）]，一种晕厥前或即将晕厥时的感觉，提示心血管源性疾患；③失衡[disequilibrium（lossofbalanceorequilibriumwhenwalking）]，一种无法保持平衡的感觉，提示神经源疾患；④头昏或非特异性头晕[non-specificdizziness（lightheadedness，wooziness，giddiness，etc.）]，一种比较含糊、难于描述的头昏或头晕的感觉，提示精神源性或代谢性疾患。这篇论文此后被大量引用，至今仍广泛地影响着各国的临床实践。这种临床分类之所以在临床中仍然能够被广泛应用，主要是因为这4类主诉的确可以为临床医师提供倾向性的诊断思路，提供权重诊断方向。

在年瑞典乌普萨拉举行的第24届巴拉尼协会（BarnaySociety）会议上，大会发出了建立前庭疾患分类的倡议。年国际耳神经协会的专家、西班牙耳鼻喉科协会和美国耳鼻咽喉和头颈外科学会（TheAmericanAcademyofOtolaryngology-HeadandNeckSurgery，AAO-HNS）的成员也一起加入了巴拉尼协会分类委员会，共同细化、完成了前庭症状的分类。在这次讨论中，明确了不再应用美国的Drachman、Har的美式用法，不再把头晕（dizziness）作为一个总称，不再将眩晕（vertigo）作为其中一部分，这样的选择也被认为在未来翻译中的语言学方面更具兼容性。将头晕和眩晕单独定义这种情况当时在欧洲较为普遍，现在看来，国内医师把头晕/眩晕分别定义和欧洲分类颇为类似。然而，这次讨论最大的亮点在于针对前庭症状的分类更为细腻，症状分类如下：①眩晕（vertigo），为一种运动错觉，包括自发性眩晕[内在-外在眩晕，包括旋转感（多与半规管有关）、线样动感及倾倒感（多与耳石器有关）]和诱发性眩晕（位置/头动/直立/视觉/声音/Valsalva动作等）；②头晕（dizziness），为一种空间定向能力受损或障碍的感觉，没有运动的虚假或扭曲的感觉。包括自发性头晕和诱发性头晕（位置/头动/直立/视觉/声音/Valsalva动作等）；③前庭-视觉症状（vestibulo-visual），为前庭病变或视觉与前庭系统相互作用所引起的视觉症状。包括外在眩晕/视振荡/视滞后/视倾斜/运动性视模糊；④姿势性症状（postural），为维持姿势稳定有关的平衡症状。包括不稳/方向性倾倒/平衡性近乎跌倒/平衡性跌倒。虽然该讨论强调这些症状没有特异的定位含义及与前庭病理生理相关，但是我们还是可以看出，这些症状还是基于前庭-眼动通路（vestibulo-ocularreflex，VOR）及前庭-脊髓通路（vestibulo-spinalreflex，VSR）受损而相应产生的。可以看出，对于前庭相关症状的细化将有助于我们更为真实、准确地获得前庭受损的证据。

值得提出的是，由于患者主诉的不稳定性即临床的复杂性，过分依靠症状的性质来诊断病因误差较大，常导致误诊的概率较高。这就要求医师除了细化患者的头晕/眩晕的主诉之外，一定要充分结合患者的其他病史、相关床边检查及必要的辅助检查，诊断才可能更为准确。

三、病因学问题

病因学研究表明，大多数的眩晕发生与外周前庭受损有关，包括BPPV、梅尼埃病、单侧周围前庭病变等。与中枢有关眩晕包括前庭性偏头痛、脑干及小脑梗死和颅内出血等。国内外眩晕的流行病学大多数集中在群体流行病学研究，相关眩晕病因学的研究较少，且数据存在很大偏倚，可能与研究者缺乏眩晕相关的多学科诊断知识有关。

年Geser等通过医院的眩晕平衡疾病多学科会诊中心确诊的例头晕/眩晕患者进行分析，结果表明，社区医师与多学科会诊中心专家的眩晕诊断水平差异巨大（图1），这种差异其实和我国目前的诊治现况颇为类似。该研究亦表明，周围前庭病变多见，约占60%，其中BPPV是最为常见的眩晕类型。从这组数据还可以看出，中枢性眩晕诸如后循环梗死发生虽少，约占20%，但风险大，需要临床医师及时地进行识别、处理，未明确诊断的头晕/眩晕（主要为孤立性头晕/眩晕）的诊断对于医师的确具有很大的挑战性。

四、眩晕诊断流程

眩晕诊治面临两大主要任务：①及时识别恶性眩晕，挽救生命；②准确诊治良性眩晕，提高生活质量。以头晕/眩晕为主诉的恶性眩晕（后循环梗死居多）患者临床表现复杂、不典型较多，延误诊断常会对患者的生命造成威胁。因此，及时区别中枢和外周性损害成为眩晕诊治的关键。为了最大限度地降低诊治风险，我们需要建立一个站在整体观的基础上，可以涵盖各主要科学及各专业的诊断框架、流程，以降低误诊尤其是恶性眩晕误诊的发生。近年来，随着前庭、眼动生理等机制研究的深入，基于病史-查体-前庭功能等评价技术的眩晕诊断框架体系的应用，极大地推动了头晕/眩晕诊断水平的提高（图2）。

图2眩晕诊断流程图

注：CT：计算机断层扫描；MRI：磁共振成像；BPPV：良性阵发性位置性眩晕

1.病史采集在日常诊疗过程中，眩晕患者最易被误诊为椎-基底动脉供血不足、颈椎病、脑梗死、梅尼埃病或笼统称之为“眩晕综合征”等病。

进行详细、全面的病史采集，能够为头晕/眩晕的诊断/鉴别诊断提供重要的线索和依据（表1~7）。事实上，详细地采集患者症状的发作性质、持续时间、诱发因素（自发发作还是诱发发作）、伴发症状（尤其是神经系统症状及听力）、发作频率及各类病史（既往史、个人史、药物史及家族史），70%的眩晕患者可以明确诊断的方向。值得提出的是，有效的病史采集，尤其结合患者的现病史和既往史，更有助于我们定性诊断。目前存在重定位，轻定性的趋势，比如大家一看到前庭神经受损的患者，就很容易将前庭神经受损等同于前庭神经元炎，这就存在定性的问题，事实上，是炎症还是血管介导发病，还是要依赖于患者的发病快慢、疾病基础等因素进行综合判断，因此，详细的病史问诊非常重要。

2.床旁查体眩晕的定位是眩晕诊断的首要问题，查体有助于定位诊断。伴发神经系统局灶症状及听力损伤的眩晕患者定位诊断较为容易，但仅表现为孤立性眩晕的患者的定位诊断却极具有挑战性。近年来，随着前庭及眼动生理机制研究的深入，基于前庭、耳石通路及眼动通路的眩晕临床查体日臻完善，尤其在眼部（眼位、眼震、眼动）、头动（甩头、摇头）及姿势步态等方面的床旁检查，极大地丰富了眩晕定位诊断学，将进一步有助于我们能够及时、准确地识别孤立性眩晕及恶性眩晕的发生（表7）。

3.眩晕相关辅助检查眩晕病因复杂，涉及多学科知识，常与耳科、神经科、眼科、骨科、心理科及大内科有关。虽然通过临床的病史及床旁检查法可以使大多数眩晕患者的定位诊断得到初步的肯定，但仍需客观的辅助检查进行验证病史及临床检查初步诊断的准确性，尤其对孤立性眩晕的定位、恶性眩晕的识别方面，进行相关的辅助检查更为重要。

相关辅助检查包括：①影像学的检查，内耳的乳突/颞骨岩部螺旋计算机断层扫描（







































哪家医院白癜风好治
北京治疗白癜风哪家最好