天麻素注射液治疗后循环缺血性眩晕有效性及

作者：邓红，李人亮，胡子毅，易莹，陈丽莎

后循环（椎-基底动脉系统），由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉构成，主要向脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶等结构供血。后循环缺血（PCI）是指后循环的短暂性脑缺血发作（TIA）和脑梗死。后循环缺血性眩晕（PCIV）是基于后循环缺血而出现的一种以眩晕为主症的脑动脉粥样硬化性疾病。研究显示，约47%的患者以头晕为首发症状。后循环缺血性眩晕主要的发病人群为老年人约占57.8%，其中大于60岁的PCIV患者占73.6%。该病属于慢性疾病，具有反复发作性、较难根治、易触发脑血管意外事件、较高的致残率和死亡率等特点，危险因素包括高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、酗酒等。由本病所引起的眩晕、视觉障碍、猝倒等症状，都可能导致老年患者发生骨折的风险。若处理不当可能导致后循环缺血进一步加重，甚至有引发脑干卒中的可能。因此，对于PCIV的防治在临床工作中显得尤为重要。目前，西医针对后循环缺血的治疗，主要取决于对病因、疾病严重程度和位置的准确评估。治疗选择的范围从使用抗血小板聚集药、抗凝药或溶栓药到动脉内膜切除术、搭桥手术、支架置入和其他血管内手术。但上述治疗具有副作用多，成本大，风险高的特点，且疗效欠佳。天麻素是从中草药天麻中提取的主要成分，临床上常用来治疗PCIV，取得的疗效颇佳，但缺乏充足的循证医学证据。故本研究旨在通过对天麻素注射液治疗PCIV的RCTs进行Meta分析，为临床应用提供证据支持。

资料与方法

文献检索：通过计算机对PubMed、Embase、CochraneLibrary、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、万方数据库、维普数据库等7大数据库进行检索，并全面收集关于天麻素注射液治疗PCIV的随机对照试验（RCTs），各数据库的检索时间均从建库起至年2月7日。采用主题词、自由词相结合的方法对各个数据库进行检索。英文检索关键词：“posteriorcirculationischemiavertigo”“posteriorcirculationischemia”“gastrodininjection”“randomizedcontrolledtrial”“controlledclinicaltrial”“randomized”“controlled”“trial”“random”“placebo”“groups”；中文检索关键词：“后循环缺血性眩晕”“后循环缺血眩晕”“后循环缺血”“天麻素注射液”“天麻注射液”“天麻素”“随机”“对比”“对照”“试验”。

纳入标准与排除标准：纳入标准①研究类型：随机对照试验（RCT），语种限为中英文；②研究对象：诊断为后循环缺血性眩晕患者。西医诊断依据主要参照《中国后循环缺血的专家共识》《实用内科学》《神经病学》相关标准。中医诊断依据主要参照《中医病证诊断疗效标准》相关标准；③干预措施：对照组采用基础治疗或配合其他药物治疗，基础治疗是结合实际病情进行治疗西医规范化治疗，包括吸氧、控制血糖、降压、调脂、抗血小板聚集、降纤、抗凝、控制颅内压、神经营养等和对症支持治疗。治疗组：包括单用天麻素治疗或配合其他药物治疗，天麻素的给药方式为静脉输液；④结局指标：临床总有效率。

排除标准①未明确提出诊断依据的研究；②重复发表或研究数据相同的研究；③综述、经验总结、理论阐述等文献；④药理学、药代动力学、动物实验、毒理学实验等非临床试验研究；⑤给药方式为穴位注射等非静脉输液治疗；⑥联合针刺、艾灸治疗的研究。

文献筛选与资料提取：由2名经过培训的评价员独立进行，若有分歧可相互讨论解决，必要时需要第3名评价员。根据预先制定的检索策略对各大数据库进行相关文献检索，导出检索到的文献题录，通过NoteExpress软件管理检索结果，建立数据库，去除重复研究。通过文献管理软件阅读题目和摘要对文献进行初筛。初筛选出的文献进一步下载全文，根据文献中的方法学部分等相关信息，来确定文献是否符合纳入标准，并决定是否纳入。资料提取的内容：①纳入研究的基本信息：第一作者姓名、发表年份、题目等；②研究对象的基本特征：样本量、男女比例、年龄、基线水平等；③对照组和治疗组的具体干预措施；④结局指标和不良反应情况。

文献质量评价：纳入研究的方法学质量评价采用改良Jadad量表。记分为1~7分，1~3分的研究视为低质量，4~7分的研究视为高质量。如果纳入研究中的资料不可使用，将进一步与该研究的主要研究员进行联系。

统计学分析：本研究通过Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件进行数据分析，针对分类资料和连续性资料分别采用比值比（OR）和加权均数差（MD）为效应指标进行统计分析，并提供相应的95%置信区间（CI）。首先采用Q检验和I2检验来各研究数据间的异质性，检验水准为α=0.1，同时结合I2定量判断异质性的大小。当P＞0.10，I2≤50%，提示各研究结果间具有同质性，予以采用固定效应模型（fixedeffectmodel）进行Meta分析，反之则采用随机效应模型（randomeffectmodel）进行分析。Meta分析的结果采用森林图表示。文献发表偏倚分析用漏斗图表示。

结果

文献筛选流程与结果：初检总共得到与天麻素注射液治疗后循环缺血性眩晕相关的文献为篇，具体如下：CKNI：n=70；万方：n=90；维普：n=55；CBM：n=57；对获得的资料进行不断的筛选，去除重复的文献资料总共篇，同时剔除不符合标准的文献58篇，得出53篇文献。然后对这些文献全文进行详细的分析，初步纳入25篇文献。通过对干预措施对初步纳入的RCTs进行筛选和分组，将亚组少于2篇的文献舍去，最终纳入本研究进行Meta分析的文献有11篇，见图1。

纳入研究基本特征：纳入的11项RCTs[8-18]共包括例受试者，其中治疗组例，对照组例，最大样本量为65例，最小为30例，无脱落病例，见表1。

纳入研究的证据质量评价：纳入的11项研究Jadad评分在2~3分，均属于低质量研究。其中，仅1项研究说明了随机序列的产生方法，所有研究均未描述随机化隐藏情况，均未采用盲法，均未描述撤出与退出情况，见表2。

Meta分析结果：临床总有效率将纳入的11项RCTs[8-18]进行异质性检验（X2=2.98，I2=0%，P=0.98），各研究结果间具有同质性，因此采用固定效应模型进行Meta分析，OR=6.39，95%CI（4.00，10.22），Z=7.74，P＜0.，说明天麻素辅助治疗PCIV的疗效明显优于对照组。根据干预措施方式不同，将研究分为3个亚组。亚组1：天麻素注射液+对照组对比基础治疗+血栓通/血塞通注射液；亚组2：天麻素注射液单用或联合基础治疗对比基础治疗；亚组3：天麻素注射液对比复方丹参注射液。亚组1的异质性检验（X2=0.42，I2=0%，P=0.99），说明亚组1中的各研究间具有同质性，OR=5.44，95%CI（2.87，10.30），Z=5.20，P＜0.，说明天麻素注射液联合对照组治疗PCIV的疗效明显优于对照组治疗；亚组2的异质性检验（X2=0.98，I2=0%，P=0.61），说明亚组2中的各研究间具有同质性，OR=6.12，95%CI（2.62，14.32），Z=4.18，P＜0.，说明天麻素单用或联合基础治疗PCIV的疗效明显优于基础治疗；亚组3的异质性检验（X2=0.52，I2=0%，P=0.47），说明亚组3中的各研究间具有同质性，OR=11.46，95%CI（3.32，39.56），Z=3.86，P=0.，说明天麻素注射液治疗组治疗PCIV的疗效明显优于复方丹参注射液对照组。根据上述结果对比，可以得知总体与3个亚组的异质性均一致，因此本Meta分析结果比较稳健，见图2。

敏感性分析：对上述研究结果进行敏感性分析，逐一排除某项研究重新进行Meta分析。结果显示，与未排除前总有效率Meta分析结果相比，排除后的Meta分析结果无明显改变，说明上述Meta分析结果较稳定可靠。

安全性分析：在纳入的研究中，仅4项研究提及了不良反应情况。李凤进报道，治疗组中有1例患者出现注射点皮肤发红现象，对照组中有1例患者出现皮疹情况。司铁彬报道，治疗组中有2例患者出现注射点局部发红，有1例患者出现皮疹，对照组中有1例患者出现皮肤发红现象。就不良反应发生率方面，治疗组和对照组无显著差异，见图3。

发表偏倚分析：将纳入本研究的11项RCTs进行倒漏斗图分析，结果表明大部分研究位于中心位置，且左右对称，说明本研究纳入文献存在发表偏倚的可能性低，见图4。

讨论

PCIV是一种颇为常见的缺血性脑血管病，临床的主要治疗原则为改善后循环的缺血症状，增加血液灌注量。天麻素具有扩张小动脉、改善微循环和脑循环的作用，但其具体的神经保护机制尚未完全清楚。刘波等的研究显示，天麻素可通过上调大鼠脑缺血半暗带HIF-1α、VEGF、BDNF等mRNA的表达，下调MMP2mRNA的表达，从而产生抗局灶性脑缺血再灌注损伤的作用。彭正午的研究示，天麻素也可能通过抑制炎症相关通路上调机体的抗氧化水平从而维持大脑结构和功能的完整性以发挥其抗抑郁和神经保护作用。

本研究中共筛选出11个RCT，通过对临床总有效率及安全性进行荟萃分析，结果显示在总有效率方面，天麻素注射液+基础治疗+血栓通/血塞通注射液治疗组对PCIV的疗效优于对照组（基础治疗+血栓通/血塞通注射液），差异有统计学意义（P＜0.05）；天麻素单用或联合基础治疗PCIV的疗效明显优于基础治疗，差异有统计学意义（P＜0.05）；天麻素注射液治疗组对PCIV的疗效明显优于对照组（复方丹参注射液），差异有统计学意义（P＜0.05）。在安全性方面，仅4项研究提及了不良反应发生情况，根据其森林图结果显示，两组的不良发应发生率无显著差异，目前尚无法得出明确结论，因此需更多的研究对药物的安全性进行监测加以证实。

本Meta分析还存在着以下的局限性：①所有文献均为中文文献，未对灰色文献进行检索，因此本研究存在发表偏倚的可能性；②纳入的研究质量总体偏低，降低了Meta分析结果的可靠性；③所有研究均未提及分配隐藏和盲法，可能出现选择性偏倚可能；④本Meta分析纳入的研究中对照组的治疗药物存在差别。通过对纳入研究的质量分析发现，试验的研究设计欠严谨，如：对“随机”的概念滥用或误用；缺少大规模、多中心或随机双盲安慰剂对照试验；未按照CONSORT标准进行临床试验等。希望后续的研究课题能够加以改进，以期为后循环缺血性眩晕的治疗提供更充足有力的证据。

来源：医学信息，年第33卷第16期

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