老年女性，植入起搏器后仍头晕，你怎么处

一名62岁的女性患者，为行单腔起搏器的常规评估就诊。该患者诉间断出现头晕症状。以前的心电图存在完全性左束支传导阻滞。

▲心房起搏伴自身心室下传，Ⅰ度房室传导阻滞，RBBB，左后分支阻滞（双分支阻滞）。

节律规整，心率60次/分。每个P波（*）前面均可见到起搏刺激信号或钉样信号（+），提示心房起搏。P波开始于起搏刺激信号，所以P波的电轴和形态可能异常，这取决于心房电极的植入部位。右心房和左心房的异常情况不能判断，这是因为起搏的P波使心房的激动顺序出现异常。

每个起搏的P波之后都跟随非起搏的自身QRS波，PR间期固定但延长（0.24s），提示Ⅰ度房室传导阻滞。QRS时限延长（0.16s），呈典型右束支传导阻滞型（RBBB）[V1导联宽R波（→），Ⅰ、V5~V6导联宽S波（←）]。

电轴右偏，范围在+90°~+°（Ⅰ导联QRS波主波向下，aVF导联主波向上）。电轴右偏是因为左后分支阻滞（LPFB）导致，但要排除其他病因，如侧壁心肌梗死、预激综合征、左右手导联反接、右位心或右心室肥厚。QT/QTc间期正常（/ms，校正增宽的QRS时限后为/ms）。

RBBB和LPFB同时存在，可以认为是双分支阻滞。心电图同时存在Ⅰ度房室传导阻滞，但并不提示三分支阻滞，因为PR间期延长可能是通过房室结或希-浦系统的缓慢传导引起（左前分支是仅存的可以传导的分支）。

已知该患者植入了单腔起搏器，所以有一根电极导线在右心房，用于心房起搏。患者自身的心室传导符合RBBB和LPFB同时存在的双分支阻滞特点。既往心电图提示左束支传导阻滞（LBBB）。因此，该患者RBBB和LBBB间断出现，可以诊断为双束支阻滞（或三分支阻滞）。双束支病变伴有相关症状时符合心室起搏的Ⅰ类推荐标准（答案C）。这时的相关症状提示间断出现完全性心脏传导阻滞（阵发性头晕）。

长期双束支或三分支阻滞时，植入永久性心脏起搏器的Ⅰ类指征包括：①间断完全性心脏传导阻滞；②Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞；③交替出现的双束支阻滞。

出现这些情况并不需要做电生理检查，因为已经具备了永久性起搏器植入的Ⅰ类指征。但是，缺乏上述标准时，则需要做电生理检查，如果HV间期（即希-浦系统的传导时间）ms，对于无症状的患者来说为Ⅱa类推荐。

因为心房%起搏，没有自身的心房波，所以不能测定起搏器的感知功能。尽管如此，心电图未显示起搏器的感知灵敏度下降，起搏器功能正常。

本文内容节选自《波德瑞德（Podrid）临床心电图解析（卷6）起搏心律、遗传性（heartrate）失常、电解质紊乱及其他》（天津科技翻译出版有限公司出版）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。

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