对付特殊感冒还得需要ldquo老东西

北京的最好皮肤科医院 http://baidianfeng.39.net/a_zhiliao/150708/4652392.html

“老东西”

麻黄细辛附子汤合射干麻黄汤

　　

　　

01

某患者，男，68岁，主因“间断性视物模糊伴眼睑下垂7年，再发伴右上肢无力3天”入院。7年前旅游后出现右眼视物模糊，右上眼睑消除，晨起及上午减轻，下午及晚上加重，医院诊断为“重症肌无力（眼肌型）”，住院治疗好转出院，持续溴吡斯的明片（60mgtid）配合中药服用，症状控制。1年前因停药后再发，出现四肢无力、行走、抬臂困难、颈软无力，抬头困难，偶见吞咽困难，无眼肌症状，改服溴吡斯的明片60mg、qid服用，并配合中药治疗，症状逐渐改善。3天前上述症状再次出现，且伴右上肢乏力，上抬轻微受限，右上肢不能持续抬起，遂于我院就诊，门诊以“重症肌无力”为诊收住院。

入院症见：神志清，精神差，双眼视物模糊，左侧上眼睑下垂，无吞咽困难及构音障碍，右上肢乏力，上抬轻微受限，咽中轻微粘痰，纳食尚可，口干，入睡困难，大便不成形，3-4次/日。中医望、闻、切诊：表情自然，面色萎黄，精神差，形体正常，右上肢抬举受限，语声清，无异常气味，舌质暗红，苔白腻，脉沉细。

　　

　　

　　

　　

02

　　

　　

11月12日查房，见患者神志清，精神一般，言语流利，语声低，述住院前曾受凉感冒，流清鼻涕，时自觉发冷、咳嗽、全身困倦，无发热、汗出，口服抗感冒药后未见好转而肌无力症状加重，现治疗后肌无力症状逐渐改善，但感冒后时有咳嗽症状不见好转，现时有咳嗽，喉间有痰，咳痰色白不稠，但咳吐不爽，胸闷，夜间多汗出，尤其是睡后汗出较多而醒，凉汗为主，怕冷，喜温食。舌淡红，苔白，脉沉细。

辩证：风寒束表，寒饮犯肺，太阳少阴同病。

治则：温阳解表，祛痰降气。方用麻黄细辛附子汤合射干麻黄汤加减。

处方：麻黄9g射干12g清半夏15g干姜10g细辛10g醋五味子10g蜜紫菀15g炒苦杏仁10g淡附片6g炒莱菔子30g炒白芥子15g黄芪60g

用法：水煎取液，早晚温服。

　　

　　

　　

　　

03

　　

　　

11月16日查房，患者述症状明显减轻，咳嗽痰少，汗出减少。守上方，咳嗽、咳痰、汗出诸症消退。

　　

　　

　　

　　

04

　　

　　

按语：症见畏寒、汗出，病在表，归于太阳经，倦怠、声低、喜温食、脉沉细，病在里，归少阴经。故而本病例患者当属太阳少阴同病或少阴兼表证。《伤寒论》第条:“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”此条所述为素体阳虚复感外邪而致少阴寒化兼太阳表证的太阳少阴同病之证。麻黄发汗解表以治太阳，细辛温经解表、附子温经扶阳，共助少阴之阳，三药共奏发汗解表、温经扶阳之功。射干麻黄汤出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》，原文主治“咳而上气，喉中水鸡声”，一般认为外寒内饮，寒饮伏肺是本方证病机所在。该患者有受风史，即所谓“外寒”，咳嗽、咳痰色白而质稀，即为饮邪留肺，正如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“水在肺，吐涎沫，欲饮水。”加之喉中痰鸣，属射干麻黄汤证。故而以射干麻黄汤以祛痰降气、散寒蠲饮，痰虽不稠，但咳吐不爽，加入杏仁、莱菔子、白芥子以化痰行气以止咳。关于患者汗出一症，以盗汗为主要表现形式，历代医家多责之于阴虚，“阳虚自汗、阴虚盗汗”，《景岳全书·汗证》中讲：“自汗盗汗各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。”故在临床上，绝不可泥于“阴虚盗汗”之谓，必须要四诊合参、辨别六经方证，即《伤寒论》所言：观其脉证，知犯何逆，随证治之。本病例患者脉沉细而畏寒，喜温食，里无热象，故为阳气虚而入夜不能潜入于阴，阴津失敛而汗液外泄，治当温阳以敛汗。方中细辛、附子温阳，五味子酸甘化阳，收敛固涩，三药合用以温阳敛汗。黄芪味甘性温，入足阳明胃、手太阴肺经，入肺胃而补气，走经络而益营，常用于治疗汗证，如玉屏风散、六黄汤等。清·黄元御《长沙药解》中讲：医黄汗血痹之证，疗皮水风湿之疾，历节肿痛最效，虚劳里疾更良，善达皮腠，专通肌表，蜜炙用，生用微凉，清表敛汗宜之。

　　

　　

◇

本期作者

张道培：河南中医院脑病四区主任，医学博士，副主任医师，硕士研究生导师。擅长脑血管病、眩晕/头晕、格林巴利综合征、脑炎、帕金森病、运动神经元病等疾病诊治。北京大学访问学者，河南省卫生科技创新人才，郑州市学术技术带头人，郑州市青年科技专家。中国中西医结合学会眩晕病专业委员会秘书长，中国卒中学会青年理事会理事，河南卒中学会青年理事会副理事长，河南省医学会眩晕医学分会委员。主持完成国家自然科学基金面上项目1项，省市级课题4项，获省市科技进步奖6项。发表论文余篇，其中SCI收录期刊21篇，出版专著2部，《河南中医》、《中医学报》和《癫痫与神经电生理学杂志》编委，《国际脑血管病杂志》通讯编委。

李丹：主治医师，硕士，中国中西医结合学会眩晕专业委员会秘书，河南省中西医结合学会眩晕病专业委员会委员，河南省脑病专业委员会委员，河南省睡眠专业委员会委员。年至年在医院神经科进修学习。发表论文10余篇，专著3部。擅长头晕，头痛，失眠，神经系统脱髓鞘，神经系统变性病等神经内科常见病及疑难杂病。