耳鼻咽喉科专病门诊例眩晕患者的病

中华耳科学杂志,年15卷6期

耳鼻咽喉科专病门诊例眩晕患者的病因学分析

王海涛薛轶文刘永胜李凤茹汤勇

眩晕和头晕一直是临床上常见的症状，其解剖、生理和病因复杂，诊疗过程常涉及耳科、神经科、精神科等多学科的基础理论和技术，因此在临床工作中普遍感到困难，很多医生依然把眩晕误诊为脑供血不足、颈椎病等，目前在国内很少有大样本的临床病例病因分析，年4月庄建华教授对神经内科眩晕专病门诊的眩晕患者进行了大样本病因分析[1]，但由于科室原因，与我们耳鼻喉眩晕专病门诊的病因存在一定的差别，因此，本研究对耳鼻喉科眩晕专病门诊的眩晕病因进行分析，以便为耳鼻喉科临床医师们在诊治眩晕患者时提供参考与帮助。

1资料与方法

1.1临床资料

收集年1月-年7月（医院医院）耳鼻喉科专病门诊确诊的眩晕患者例，年龄7～89岁，中位数为53岁；其中男性例，女性例，男：女=1：2.09。如患者存在共病情况，以首诊确定的病因认定分组，随诊中需更正诊断的，按更正后诊断认定分组。

1.2方法

1.2.1研究方法

详细记录患者的病史特点（起病方式，持续时间，发作类型，诱发因素，伴随症状、随访观察），查体及相应的专科检查，包括纯音测听，声阻抗，听性脑干电位，前庭眼震相关检查，头部或内听道MRI等。

1.2.2诊断标准

1.2.2.1良性阵发性位置性眩晕：依照中国诊断标准《良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南》[2]。

1.2.2.2前庭性偏头痛：依照目前国际公认的前庭性偏头痛诊断标准（年由Barany学会和国际头痛协会共同制定）[3]。其中符合“肯定性前庭性偏头痛”、“很可能的前庭性偏头痛”诊断标准的患者被接受入组。

1.2.2.3梅尼埃病：参照中国诊断标准《梅尼埃病诊断和治疗指南()》[4]。

1.2.2.4突发性聋：参照中国诊断标准《突发性聋诊断和治疗指南(》[5]。

1.2.2.5前庭神经炎：临床诊断标准分别参照耳科学[6]及以往的文献回顾[7]。

1.2.2.6迟发型膜迷路积水：同侧型迟发型膜迷路积水的诊断标准：①一侧耳先出现极重度的听力下降，经历一段潜伏期以后出现类似于梅尼埃病的发作性眩晕，但对侧耳不出现波动性的听力下降；②排除中枢神经系统的损伤、前庭神经肿瘤以及其他耳蜗前庭疾病。对侧型迟发型膜迷路积水的诊断标准：①一侧耳先出现极重度的听力下降，经历一段潜伏期以后对侧耳出现波动性的听力下降，伴或不伴有类似于梅尼埃病的发作性眩晕；②排除中枢神经系统的损伤、前庭神经肿瘤以及其他耳蜗前庭疾病[8]。

1.2.2.7持续性姿势-知觉性头晕PPPD:诊断标准依照年Barany学会与WHO专家达成的共识，即：①持续3个月或以上的非旋转性头晕及不稳感；②症状大部分时间存在，部分患者几乎每日均有症状，但时轻时重。症状可自然发生，也可发生于突然运动之后；③站立、暴露在运动或复杂的视觉刺激、主动或被动的头部运动会导致症状加重，上述情况可能不会同时加剧头晕症状；④往往发生于急性或发作性前庭障碍以及平衡障碍之后；⑤头晕症状可能间歇性开始，然后平稳，而渐进性起病并不常见。

2结果

患者的年龄分别特征见图1，50岁以上的中老年患者发病占比达74%。所有患者中发病率前三位的是良性阵发性位置性眩晕，前庭性偏头痛，梅尼埃病，除外前庭性偏头痛的前庭中枢性眩晕占0.91%，病因不明的患者占8.35%，具体见表1，其他前庭周围性眩晕例，占1.85%，包括：外伤性（包括颞骨骨折与迷路震荡）30例，庆大霉素中毒（包括全身及耳局部用药）28例，双侧前庭病46例，大前庭导水管综合征15例，慢性化脓性中耳炎13例，听神经瘤10例，前庭阵发症8例，上半规管裂4例。

排除病因不明的例，其余病例按国际最新前庭分类方法，分为急性前庭综合征，发作性前庭综合征，慢性前庭综合征，其中发作性前庭综合症患者数量最多，分布情况见图2。

3讨论

随着社会发展和进步，人类疾病谱也在随之而变化，眩晕患者数量不断增加，越来越引起相关学者和医生的重视。眩晕是空间定位障碍产生的一种运动错觉，是患者主观空间定向错误，能明确叙述自身转动或环境转动，眩晕在一般人群中的发病率可达20-30%[9]。导致眩晕的病因涉及耳鼻喉科、神经内科、精神科、循环内科、内分泌科、骨科等多个学科，患者首次就诊也分布于耳鼻喉科、神经内科、急诊科、老年病科、骨科等不同科室，而不同科室就诊患者病因分布特征也不尽相同，所以不同学科针对眩晕的诊疗流程具备着各自的学科特点、略有不同。本研究统计耳鼻喉科眩晕门诊的患者数据，以期为耳鼻喉医生提供诊断方面的临床参考。

研究表明，耳鼻喉科的眩晕门诊中良性阵发性位置性眩晕发病率最高，这与国内外统计结果相符[10]。本组病例中，50岁以上的中老年患者发病占比高达74%，这也与病因分布中良性阵发性位置性眩晕及前庭性偏头痛占在发病率的前两位相关，且以上两者合计就约占病因分布的60%。我们知道良性阵发性位置性眩晕是随着年龄的增加而发病率不断增长，而前庭性偏头痛也多见于50岁以上的女性患者，年青时已偏头痛为主要症状，中年以后开始以眩晕症状为著。

良性阵发性位置性眩晕(BPPV)，俗称“耳石症”，是一种相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周性前庭疾病，常具有自限性，易复发。目前临床上良性阵发性位置性眩晕的诊断过于泛滥，并非所有的位置性眼震都为良性阵发性位置性眩晕，作为耳鼻咽喉科医生更要注意排除中枢性疾病导致的位置性眩晕。本研究的例中后半规管BPPV占82.9%，水平管BPPV占17.1%，应用相应的手法复位后1~2次后均治愈，未见前半规管BPPV，考虑与前半规管空间解剖位置与平时体位有关。

目前前庭性偏头痛的发病机制尚不明确，许多学者都认为前庭外周和中枢共同参与了VM的发病过程，因此提出了多种假说。根据目前共识，前庭性偏头痛的诊断主要依赖两个方面的症状：发作性的前庭症状及时间相关的偏头痛性症状。无论在疾病急性发作期还是在发作间期，前庭性偏头痛未发现任何特异性的异常检查结果。本研究的例患者，明确诊断为73.6，疑似诊断为26.4%[11]。

梅尼埃病是一种原因不明的、以膜迷路积水为主要病理特征的内耳病，临床表现为发作性眩晕、波动性听力下降、耳鸣和(或)耳闷胀感。本研究纳入的例患者，明确诊断为81.7%，疑似诊断为18.3%，该病病程早期，前庭症状和耳蜗症状可以单独性发作，一到两年后症状谱才会完整地出现，故怀疑梅尼埃病的患者一定要定期随访，其中通过定期随访最后确诊的病例占明确诊断的20%，另外梅尼埃病的病程中患者可以出现猝倒不伴意识丧失，称为耳石危像，在本研究中例患者中有63例出现过耳石危像，两例患者出现过2次。

迟发性膜迷路积水是一种不同于梅尼埃病，但又可出现类似于梅尼埃病症状的独立疾病，本研究例，同侧型例，主要临床表现为一侧耳先出现极重度感音神经性聋，经一段潜伏期后同侧耳出现类似于梅尼埃病的发作性眩晕，对侧型15例，例患者潜伏期可为１至20年不等。突发性聋的病因和病理生理机制尚未完全阐明，局部因素和全身因素均可能引起突聋，眩晕或头晕(约30％)[12]。本研究纳入患者例，全聋型出现眩晕例，比例为56.5%，低频下降型（低频下降型排除梅尼埃及前庭性偏头痛）为例，平坦下降型例，高频下降型5例。本组病例中梅尼埃病、迟发性膜迷路积水、突聋伴眩晕患者的所占比例相比其它专业文献的病因学分析中所占比例略高，考虑此类患者多伴有听力下降或其它耳部症状，故多首诊于耳鼻咽喉科门诊。

前庭神经炎，起病急，约半数患者有前期的呼吸系统感染史，常晨起发病，眩晕持续时间为24-72小时，临床检查除急性单侧前庭功能障碍为无其他异常，符合前庭外周病变眼震特点，朝向健侧的自发性眼震，患者向眼震快相注视时眼震增强，向反向注视时眼震减弱，甩头试验阳性。本试验例，占眩晕患者3.91%，比例较低，考虑很多前庭神经炎患者起病急，首选去急诊科或神经内科有关。

持续性姿势-知觉性头晕(persistentpostural-perceptualdizziness，PPPD)是近年提出一种临床比较常见的慢性前庭综合症。因其发病时程越长，治愈就越加困难[13]。PPPD是一个慢性过程，可能持续数月到数年，包括6个方面的基本特征：(1)持续的摇晃或不稳感，通过物理检查不能检测；(2)站立后症状加重；(3)头部运动或复杂的视觉刺激症状加重；(4)在发病前经历过某种疾病或情感打击；(5)并发疾病也可能导致症状加重；(6)焦虑。国外眩晕中心统计，发病率高（与耳石症相同[14），]但国内诊断率低，本研究纳入病例为，占总眩晕患者的4.90，与神经内科及国外统计有较大差距，考虑这类患者病史长，症状不明显，首先就诊于神经内科、老年病科或精神科有关。另外持续性姿势-知觉性头晕缺乏客观检查依据，临床医师缺乏相关临床诊治经验，不易识别患者的情绪障碍，更倾向与将此病归结与一些慢性病，如高血压，糖尿病，颈椎病等[15-17]。

其他前庭周围性眩晕病因较多，但发病率不高。包括：大前庭导水管综合征(LVAS)、上半规管裂综合症、前庭阵发症、听神经瘤、迷路炎以及外伤性、药物性导致的眩晕。另外双侧前庭病，主要表现为头部运动时出现视振荡，行走时步态不稳，具有空间记忆和定向障碍。常见病因为老化，或伴有双侧前庭病的其他疾病。本研究46例患者，19例为病因为老化，前庭器退行性变，14例为庆大霉素中毒，12例为链霉素中毒，1例为双侧梅尼埃病。因以上疾病发病率较低，易被基层耳鼻喉科医生忽视，容易出现漏诊、误诊，故更应该加强对这些疾病知识的掌握，也应将它们列入耳鼻咽喉科及眩晕专科继续医学教育的重点范畴之中。

致谢：感谢医院吴子明教授对本研究的指导。

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