探案篇这个眩晕有点ldquo怪

这个眩晕有点怪

脑二科李琰

迷惑！假象！

拨开层层迷雾方能看到真相

疑问

线索

推理

印证

故事有点长

张大爷今年68岁，3月1号因“头晕、行走不稳跌倒”急诊入院。

患者近1年4次同样症状住院治疗。

每次发作都是先出现头晕、感视物不清、视物旋转，而后出现言语不清、行走不稳、双下肢无力，时有跌倒，有时伴有手抖、情绪烦躁不安等症状。既往三次住院都是按“脑梗死”住院治疗，治疗后症状均能缓解，出院后一直口服抗血小板、他汀类药物预防。

既往还有癫痫病史40余年，一直口服苯妥英钠片0.1gqd（1片/日）治疗，1年多前因癫痫医院调整为奥卡西平片（每日1片0.3g）治疗，后患者癫痫再发2次，感觉控制不理想，自己调整为奥卡西平片（1片）+苯妥英钠片（2片）治疗，至今。

神经系统阳性体征

辅助检查

言语不清（构音障碍）、眼震（变位性眼震）、站立不稳、指鼻试验阳性、跟-膝-胫试验阳性（共济失调）、腱反射（+++）、双侧Babinski征（+）（锥体束受损症状）、右手时有不自主震颤（锥体外系症状）

颅脑MRI、MRA：有陈旧软化灶，未发现新发病灶。有脑血管动脉硬化，无重度狭窄。

脑电图：（—）

疑点

后循环缺血？

猛一看，像后循环的脑血管疾病，脑干、小脑梗死表现相似。但仔细分析，患者症状每次持续2-3天，且受影响的神经范围广泛，而每次MRI均未发现新发病灶。想一下，梗了三次都没留后遗症，这么幸运很奇怪？

癫痫？

患者既往有部分性发作继发全身性发作的癫痫，这几次发病虽然跌倒，但没有意识丧失。脑电图检查未见明确异常。症状相似但发作不刻板，奇怪？

线索

好的侦探不放过每个蛛丝马迹，破案的关键在于详细的病史询问。

1年多前患者癫痫发作，医院就诊，医师根据癫痫发作类型（部分继发全身发作）选用奥卡西平0.3g治疗（verygood）正确的选药。但患者后续没有把奥卡西平增加到维持量，导致癫痫再发，而自行增加了苯妥英钠的剂量。患者有时过于担心癫痫再发，稍有不舒服，就自行增加了一点苯妥英钠剂量，多多少少不规律，随着时间的推移，虽然癫痫没有发作，但苯妥英钠在体内蓄积，医院治疗，输液加速了体内药物代谢，症状改善，回家后慢性蓄积在此出现症状，如此反复，平均3医院，误认为是反复脑缺血发作。

真相大白

苯妥英钠中毒性脑病

印证

苯妥英钠在人体内是非线性动力学的药代学特性，用药剂量接近中毒剂量，长期服药易发生蓄积中毒。

苯妥英钠中毒性脑病的临床症状不典型、多样化，易导致早期漏诊、误诊。主要表现为头晕、眼球震颤、行走不稳、共济失调、肢体麻木、震颤、认知功能下降、幻视、情绪暴发、心因性失明、癔病样瘫痪、言语障碍、精神行为异常等。

大结局

调整抗癫痫药物治疗方案，患者症状改善。

有感

有感：1、神经系统疾病表现复杂，临床治疗需仔细探究病因；

2、抗癫痫药物选择要根据发作类型、癫痫综合征、年龄、性别、药物副作用、病人的依从性合理选择，病人要定期随访。

最后也感谢检验科何主任、郭静医生协调快速血药浓度检测为临床工作的帮助！

谢谢阅读

END

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