复位无效且磁共振成像阴性的位置性眩晕临床

白癜风扩散的症状 http://pf.39.net/bdfyy/tslf/181226/6743440.html

作者：李斐，李海燕，陈瑛，顾欢欢，周晓闻，高博，尚辰勇，庄建华

位置性眼震为临床常见体征，其中90%的患者经相应的手法复位治疗后眼震可消失，此类患者归因于良性阵发性位置性眩晕（BPPV）；而另一些手法复位无效者，MRI检查可发现其第四脑室背外侧、小脑背侧蚓部、小脑小结和小舌或舌下前置核相邻组织器质性病变，此类病因明确起源于中枢者称之为中枢性位置性眼震（CPN）。然而，还有相当一部分手法复位无效的位置性眼震患者，MRI检查并未发现相关责任病灶，而且不能明确其病因是起源于中枢还是周围，其中仅部分患者符合前庭性偏头痛的诊断标准。目前，对于此类手法复位无效而MRI阴性的位置性眼震（以下简称眼震）患者的临床特点尚缺乏统一共识，本研究旨在初步分析此类患者的眼震类型及特点，并探讨药物治疗效果以及预防作用。

对象与方法

研究对象1.纳入标准（1）主诉因头位变化而引起短暂性眩晕发作。（2）经变位试验诱发的眩晕及眼震。（3）就诊当日经相应手法复位治疗3次以上无效。（4）中枢神经系统检查排除共济失调、构音障碍、眼球运动异常等脑干或小脑定位体征。（5）头部MRI检查未见脑干和小脑病变，红外视频眼震视图（VNG）检查无明显的视眼动系统异常。（6）患者及其家属对本研究内容知情同意并签属知情同意书。

2.排除标准（1）既往有明确的耳科疾病史，如梅尼埃病（MD）、突发性耳聋、中耳炎或前庭神经炎（VN）等。（2）红外视频眼震视图、视频甩头试验仪和纯音测听检查异常。（3）头部MRI显示脑干及小脑病变。（4）酗酒或酒精中毒。（5）因其他严重内科疾病或认知功能障碍而不能配合检查及随访。（6）存在氯硝西泮或盐酸氟桂利嗪禁忌证。

研究方法1.眼震检查方法所有患者呈固视抑制状态，采用视频头脉冲检查仪（VHIT-3.0型，丹麦Otometrics公司）分别记录患者Dix?Hallpike试验、悬头位，以及平卧转头位时单眼眼震类型和持续时间，每一诱发位置保持2min；同时记录眼震最大慢相角速度（SPV）。

2.药物治疗方法（1）首次治疗分组：所有患者入组后根据随机数字表法分为氯硝西泮（氯硝西泮组）或盐酸氟桂利嗪胶囊（氟桂利嗪组）治疗组，两组患者均遵医嘱每晚于睡前服用氯硝西泮1mg或盐酸氟桂利嗪胶囊5~10mg。所有患者经氯硝西泮或盐酸氟桂利嗪连续治疗3d后再次进行位置性眼震（Dix?Hallpike试验、悬头位及平卧转头位）检查，以评价急性期药物治疗疗效。（2）预防性治疗分组：对近2个月内眩晕发作次数2次/月或发作时间3d/次的患者再次随机（随机数字表法）分为盐酸氟桂利嗪胶囊5~10mg组（预防治疗组）和不予特殊处理组（对照组），服药方法同前，随访2个月并记录两组患者平均每月眩晕发作天数（单次发作时间×发作次数），分析盐酸氟桂利嗪对眩晕发作是否具有预防作用。

3.疗效及安全性评价急性期采用眼震视图仪分别记录治疗前和治疗后3d眼震最大慢相角速度，最大慢相角速度较治疗前降低即为治疗有效。预防性治疗比较治疗前和治疗后2个月每月眩晕平均发作天数，每月眩晕平均发作天数较治疗前减少即为治疗有效。

4.统计分析方法采用SPSS24.0统计软件进行数据分析与处理。本研究资料不满足正态分布，以中位数和四分位数［M（P25，P75）］表示，两组患者治疗前后最大慢相角速度和每月眩晕平均发作天数的比较行Mann?WhitneyU检验，以P≤0.05为差异具有统计学意义。

结果

一般资料根据上述纳入与排除标准，选择年6月至年9月在海军军医大学眩晕专病诊治中心就诊、经手法复位治疗无效且MRI检查无异常发现的位置性眼震患者43例，女性34例、男性9例，男女比例约为1.00∶3.78；年龄22~78岁，平均（43.07±14.49）岁。截至随访结束，入组患者中符合确定的前庭性偏头痛诊断者5例（11.63%）、很可能的前庭性偏头痛24例（55.81%），符合良性复发性眩晕诊断者10例（23.26%），另有4例（9.30%）未能明确诊断。

发病特点本组患者首诊记录到的眼震类型可分为4类，分别为水平背地性（53.49%，23/43）、水平向地性（6.98%，3/43）、垂直下跳性（9.30%，4/43）及混合性（30.23%，13/43）。Dix?Hallpike试验、悬头位及平卧转头位检查显示，其中38例眼震持续时间2min，发作时缺乏渐强渐弱特点；有3例眼震持续时间为60~s；2例持续时间60s（分别为40和10s），均为位置性垂直下跳性眼震。

临床疗效评价1.首次疗效评价根据随机分组原则，共21例（48.84%）患者接受氯硝西泮治疗、22例（51.63%）接受盐酸氟桂利嗪治疗。药物治疗前，氯硝西泮组最大慢相角速度与盐酸氟桂利嗪组之间差异无统计学意义（P=0.）；药物治疗3d后，氯硝西泮组最大慢相角速度明显降低，与盐酸氟桂利嗪组差异具有统计学意义（P=0.，表1）。提示氯硝西泮治疗手法复位无效且MRI检查又无异常的急性期位置性眼震疗效优于盐酸氟桂利嗪。

2.预防性治疗效果评价对近2个月内眩晕发作频率2次/月或发作时间3d/次的患者进行筛选，共21例（48.84%）进入预防性药物治疗观察，其中11例纳入盐酸氟桂利嗪预防治疗组（预防治疗组）、10例作为对照。以药物治疗前后每月眩晕平均发作天数作为评价指标，治疗前两组每月眩晕平均发作天数差异无统计学意义（P=0.）；治疗后2个月随访时，预防治疗组患者每月眩晕平均发作天数明显减少，与对照组相比差异具有统计学意义（P=0.，表2）。提示盐酸氟桂利嗪可以有效减少每月眩晕平均发作天数。

讨论

位置性眼震经手法复位后症状与体征即可消失者，可诊断为良性阵发性位置性眩晕性眼震，而对手法复位无效的患者，若MRI检查可见小脑和（或）脑干相应病变亦可明确其症状与体征来源于中枢。但临床上有相当一部分位置性眼震患者手法复位无效且MRI检查并未发现相关责任病灶，此时则无法明确其病因来源于中枢还是周围。在本研究中，笔者共统计分析43例位置性眼震患者，其中女性34例，最终符合确定的和很可能的前庭性偏头痛诊断标准者29例，氯硝西泮和盐酸氟桂利嗪对此类患者具有一定疗效和预防作用，提示其发病可能与偏头痛机制有关。因此，尽管此类患者的MRI检查难以发现小脑或脑干病变，但仍可推测其眼震源于中枢。由于位置性眼震患者的临床症状与体征和良性阵发性位置性眩晕性眼震存在多种重叠，故常因误诊而使患者反复接受手法复位治疗。二者的鉴别诊断重点在于眼震类型、持续时间，以及复位治疗效果，其中包含垂直下跳性、水平背地性眼震，持续时间60秒且复位效果差者大多不支持良性阵发性位置性眩晕性眼震的诊断。

根据既往的研究报道，中枢性位置性眼震占所有位置性眼震的11%~12%。年，Macdonald等对28篇既往研究中经MRI检查证实的82例中枢性位置性眼震患者的临床资料进行回顾分析，发现临床常见的中枢性位置性眼震主要包括4种类型，即位置性水平眼震（pHN），发生率约为36.8%；位置性下跳性眼震（pDBN），占29.2%；位置性扭转性眼震（pTN），占2.1%；位置性上跳性眼震（pUBN），约为2.1%；其中混合性眼震患者约占总病例数的29.9%。在本研究中，经Dix?Hallpike试验、悬头位及平卧转头位检查共记录到4种眼震类型，即水平背地性（53.49%，23/43）、水平向地性（6.98%，3/43）、垂直下跳性（9.30%，4/43）和混合性（30.23%，13/43）；与以往临床研究略有不同，提示MRI检查无异常的位置性眼震患者其临床特征及发病机制可能与影像学检查证实的中枢性位置性眼震存在一定差异。

近年来，随着对前庭性偏头痛发病机制认识的提高，前庭性偏头痛相关性位置性眼震的病理生理学机制亦颇受