王凯教授眩晕常规床旁检查法
2018-5-5 来源：本站原创 浏览次数：次中国卒中学会卒中与眩晕分会第一届年会
特别报道
眩晕是一种患者对自身和周围环境的运动错觉，通常主诉旋转性眩晕，有时是一种线性移位或倾斜感等症状。眩晕涉及多学科,包括耳科、神内、内科、老年病、急诊科、骨科以及眼科等等，如果进行单一科室的会诊和治疗，很容易漏诊和误诊。因此，建立眩晕常规床边检查，并规范眩晕床边检查非常重要。
在中国卒中学会卒中与眩晕分会第一届年会上，来自中国人民解放军第三〇五医院的王凯教授带来了精彩议题《眩晕常规床旁检查法》。
王凯教授
眩晕常规床旁检查法是建立在长期大量基础研究和临床实践基础上，规范前庭系统、眼动系统、平衡系统的床边检查，建立规范的眩晕检查常规，熟练掌握眩晕学界得到广泛认识和应用的方法，有助于及时识别恶性眩晕，从而较快进入正确的治疗方向。
眩晕的床边检查不仅需要熟练运用检查方法，还需要病史正确全面的采集并结合查体，有必要还需加做前庭功能实验室的相关检查。
眩晕床旁检查有特定的检查顺序：
1.尽量先检查静态项目，再检查动态项目，若静态检查项目患者耐受性较好，那么动态检查项目可加重患者症状；
2.自发眼震是静态检查项目，是其他眼动项目的基础。先对其基本性质进行判断，有助于判定其他动态项目的性质；
3.头脉冲实验是VOR取消检查的基础。
眩晕床旁检查6大方面：
推荐检查顺序：
静态视敏度检查?动态视敏度检查?双眼一致性检查?听力检查?眼震，视跟踪?扫视?甩头实验?头Heave检查?VOR取消?步态检查?诱发实验检查?位置性实验。
下面将就检查顺序中的每一个环节的特征、方法、注意事项、小窍门等方面进行详解：
1静态视敏度检查是通过视力表进行检查，包括远视力表和近视力表，同时，视觉系统是引起眩晕常见的病因之一。
2动态视敏度检查在读出病人静态视力后，再进行动态视敏度检查（DVA），以1-2HZ的频率摇头或点头，如果视力比静止时下降3行以上，则提示前庭眼动反射功能减退。
3双眼一致性检查睁闭眼试验：让病人轻轻闭上眼，再迅速睁开，以确定是否有眼侧倾
覆盖实验：用眼罩遮住单眼，迅速拿开，确定是否有眼侧倾
小窍门：在不方便检查时，可以在暗室中，让患者直视前方，用手电照患者的正中线。如果双眼垂直线平行，光点在瞳孔偏内侧；将笔竖直放于患者面前，询问患者笔是否竖直。
小窍门
4眼偏斜试验眼偏斜试验(OcularTiltReaction,OTR)是耳石重力传导通路张力不平衡的表现，是眩晕诊断的重要体征之一。
经典三大体征
静态眼旋转（Staticoculartorsion）：两眼不在一个水平面上；
眼偏斜（Skewdeviation）：双眼球在垂直方向上的偏斜；
头倾斜（Headtilt）：头向一侧倾斜。
*由于一侧眼球向上并伴有内旋，另一眼球向下并伴有外旋，病人两眼垂直线发生偏斜，无法准确感知主观视垂直线，也有人把这算作OTR的第4个体征。
临床意义：
1.经典眼偏斜三联征常发生于耳石传导通路的脑干病变，皮层病变可仅表现为头倾斜和小脑病变可仅表现为眼偏斜；
2.眼偏斜与眼震和头脉冲（HIT）实验一起合称为敏感的三步床边眼动检查法（HINTS），在发病24小时的急性前庭综合征中具有鉴别中枢和外周的价值。
眼偏斜与眼外肌颅神经病变的鉴别
1.后者累及单侧肌肉，前者数枚肌肉；
2.后者非协同性，前者协同性；
3.前者累及耳石传导系统，此后不仅有偏斜，还有眼旋转的体征；
4.直立—仰卧实验。
5听力检查音叉检查
Weber实验：
正常——声音居中
异常——感音性耳聋偏向健侧，传导性耳聋偏向患侧
Rinne实验：
正常——气导＞骨导
异常——感音性耳聋，两侧都降低；传导性耳聋，气导＜骨导
6眼震检查眼震检查是眩晕床旁查体最为重要的一个环节，对于很多病人来说，眼震可能是眩晕病人就诊时的唯一临床体征，仔细检查认真观察眼震的特点可提供有价值的诊断方向。
1.眼震检查顺序
先直立坐位原位检查，后直立坐位在8个离心固视眼位检查。
在这里，需要想到两个问题：
“为什么眼震检查首先要检查原位眼震？”
排除了头位或体位变化引起的假性自发性眼震
“为什么还需要检查离心固视眼位眼震？”
有些特殊的眼震如凝视性眼震，垂直眼震只出现在离心固视眼位。
！注意：1.侧方注视角度不要超过30度，以免产生疲劳性终末性眼震；2.太长时间维持在离心固视眼位可产生疲劳，眼震减弱并可能出现方向倒转。
各坐标系图解
2.眼震检查内容
a.眼震波形：有快慢相，由于眼球缓慢漂移（慢相）引起的稳定固视受损。
特殊波形：
扫视侵扰：扫视性侵扰引起的偏离视靶；扫视侵扰无快慢相，实质是扫视不是眼震。包括：
*方波跳动（SquareWaveJerk）
过多的眼球方波性跳动造成固视不稳。可以表现为小方波跳动，也可表现为巨大扫视性方波跳动。
*扫视性视振荡（SaccadicOscillation）
*视扑动（OcularFlutter）:水平方向（无间歇）
眼球快速的往返跳动,没有间歇期。仅表现在水平方向的叫做视扑动
*视震挛（OcularOpsoclonus）：各不同方向（无间歇）
眼球快速的往返跳动,没有间歇期。表现在各个方向的叫做视阵挛
扫视侵扰的机制为：
*皮层-皮层下结构及小脑病变
*皮层中枢不能有效兴奋脑干扫视中枢的中止细胞抑制脉冲细胞产生的反射性扫视
*皮层-皮层下随意性扫视环路抑制脑干反射性扫视环路产生反射性扫视眼动
b.眼震方向
垂直下跳性眼震水平外周性眼震
c.眼震强度
1度眼震：仅眼震快相方向时观察到眼震
2度眼震：眼震快相方向和原位固视同时观察到眼震
3度眼震：快相方向，原位固视和慢相方向均可观察到眼震
d.眼震持续时间
可以短崭也可以较长，例如周期交替性眼震，一个周期可达2分钟才能见到减慢或进入零区间的过程，如果观察时间太短，就会错过这些现象而不能正确判断眼震性质。
e.固视对眼震的作用
双眼注视正前方视靶，观察双眼的稳定固视能力是否被以下的情况打断：①自发性眼震；②方波跳动；③扫视性视震荡
1.外周性眼震固始抑制眼震减弱或消失
2.中枢性眼震固始抑制眼震可增强
注意：固始不能是一种疾病状态，不是病人不合作，不配合；自发性眼震强时，很难被固始完全抑制。
f.眼震慢相旋转轴向量
眼震慢相的旋转轴决定眼震的方向，对病变的定位至关重要。
1.单侧前庭外周性病变多为水平加旋转的混合性眼震。眼震慢相代表病变侧；
2.中枢源性自发性眼震的慢相旋转轴方向很难完全归因于某个单一半规管或一侧迷路。混合性眼震很少见，大多为完全性或纯粹性的垂直性眼震或者旋转性眼震；
3.耳源性眼震的方向由半规管坐标系决定，不受眼球旋转轴改变的影响，无论眼球转向哪侧，反映特定半规管坐标系的眼震方向不会变；
4.凝视性眼震的方向由眼坐标系决定，眼球旋转轴的变化可以影响眼震的方向。
g.眼震在两眼间协同性
分离性眼震：在双眼非协同性运动时出现，但会聚功能可正常保留。
h.眼震对视力影响
如果眼震的强度太强或幅度过大，或多或少对视力会有影响。
1.先天性眼震由于有个为零区间，同时患者也建立了一定的适应性，对视力影响较小；
2.旋转性眼震是绕眼角膜或虹膜旋转，偏离视线的角度不大，一般对视力的影响也有限；
3.持续较长时间的，粗大眼震影响较大。
i.假性自发性眼震
水平半规管与地面有30°的夹角，耳石引起嵴顶的偏转。假性自发性眼震可以通过前弓后仰试验检查。
j.常见的眼震类型：
外周性自发性眼震：眼震方向不受注视方向影响，水平加旋转的混合性眼震，快相侧注视时眼震强度增加，符合Alexander定律，可被固视抑制。
中枢性眼震
中枢性眼震大致分为以上9种类型，分别具有如下特点：
?凝视性眼震（GEN）：向不同方向注视时，眼震方向改变；
?反跳性眼震(RN)：眼震方向在眼球从不同方向回到原位时改变反跳性眼震与?凝视性眼震在查体中常同时出现；
?下向眼震（DBN）：自发性眼震方向朝下；
?上向眼震（DBN）：自发性眼震方向朝上；
?旋转性眼震(TN)：自发性眼震方向为旋转性；
?Burn眼震：病侧注视—低频率大振幅；健侧注视—高频率小振幅眼震；
?周期交替性眼震（PAN）：眼震方向每几分钟周期性改变；
?翘翘板眼震：两眼出现交替性上下旋转性眼震；
?钟摆性眼震：多是中枢源性的，先天性眼震也可见，常见于脑干和小脑病变。
7视眼动系统检查1.视跟踪检查
检查方法：缓慢移动视靶（医生移动手指、笔灯等），约20°/S速度，先水平后垂直方向，病人头不动，用双眼跟踪移动的视靶。跟踪异常时可在平滑跟踪波上中出现快速跳动，如扫视波。
2.扫视检查内容
反射性扫视ReflexiveSaccades
*反射性扫视检查方法：通过在两个视靶之间快速转动眼球来检查（例如让病人注视医生的鼻子再快速到医生的手指，手指可位于上下左右各不同方向，大约20°的地方）。
*反射性扫视环路：指不通过扫视皮层中枢，直接经扫视的运动前启动中枢（脑干启动中枢）诱发的扫视。
*观察指标：①潜伏期—大约ms；②准确度—正常情况下不超过10%的欠冲或过冲；③速度—应该很快，两眼相同。
扫视检查中，患者会出现以下的几种情况：
?慢扫视：脑干病变引起水平或垂直启动中枢中脉冲神经元数目减少；
?辨距不良：小脑病变是过冲或欠冲的主要部位，例如小脑顶状核（过冲），小脑背蚓（欠冲）；
*反扫视抑制一个反射性扫视和启动一个随意性扫视的能力。
*反扫射扫视方法：病人注视医生鼻子，医生在一侧出示其手指，病人要向相反的方向扫视。
阳性结果：检查错误率很高。例如大舞蹈病患者，皮层-皮层下扫视抑制性环路病变，无法抑制其反射性扫视（向医生出示手指一侧的扫视），也无法启动一个随意扫视（向医生出示手指侧相反方向的扫视）
临床意义：反扫视是一种探测皮层和皮层下中枢性异常的方法，拓展了脑外伤、脑创伤，以及其他累及皮层和皮层下的扫视环路疾病的检查。
8头脉冲实验头脉冲实验(Headimpulsetest,HIT)又称甩头试验。包括以下几种检查方法：
1.向左或向右快速、小角度转动头部检查水平半规管。注意：操作速度快，°/S2；角度小，10-15°；
2.注视检查者鼻子，向右（左）30°-40°的位置，快速小角度上下移动头部，检查左（右）垂直共轭半规管。
检查的阴性结果为：患者能够盯住鼻子。当以上结果均阴性，提示真正常（前庭眼动反射正常）或者前庭核上性中枢性损害。
如果出现阳性结果，那么会有2种可能性：
1.患者不能够盯住鼻子，出现与头动方向相反,与前庭眼动反射（VOR）方向一致的代偿性扫视。这说明VOR慢性不足或低下，启动扫视提高低下的VOR。结果表明VOR反射弧的异常，异常侧为病变侧。
2.患者不能够盯住鼻子，出现与头动方向一致,与VOR方向相反的代偿性扫视。说明VOR亢进，启动扫视拉回太快的VOR。结果表明VOR反射弧的以上中枢机构的异常如小脑。
9头Heave检查头Heave检查(Headheavetest，HHT)的检查方法为：注视检查者鼻子向右（左）30°-40°的位置，快速水平移动头部，检查椭圆囊引起的耳石眼动反应（OOR）。
阴性同样为患者能够盯住鼻子，可以提示真正常（OOR正常）或者前庭核上性中枢性损害。
如果结果为阳性，患者则不能够盯住鼻子，出现与头动方向相反,与OOR方向一致的代偿性扫视。这说明OOR慢性不足或低下，启动扫视提高低下的OOR。结果可以表明OOR缺陷，异常侧为病变侧。
甩头试验与头Heave检查有何差异？
10VOR取消没有VOR也就不会有VOR抑制；所以未满需要先做HIT确定是否有VOR，再做VOR抑制。
检查方法：病人头和眼同时移动来跟踪移动视靶。结果判定：
正常=眼睛与原位不动；
异常=每半个周期算一个，若3个不能做或不能保持原位。
需要注意的是，该实验假阳性率高，主要由于患者注意力不集中（眼睛漂移出原位）或者本身动作要求标准高（眼睛固视性移动），需进行反复多次检查。
11步态检查步态和躯体平衡检查涉及两部分：一般常规神经科查体检查内容和常规眩晕查体内容。
静态眩晕常规检查
张闭目双腿站立
方法：
1.病人双腿平行，自然站立，在张闭目条件下，观察病人的躯体平衡状态；
2.病人双腿平行站立在海绵垫上，双手交叉胸前抱肩，必要时可同时向后仰头，观察病人在张闭目条件下的身体平衡状态。
阳性结果临床意义：观察察病人是否有站立不稳。一侧病变时，病人站立不稳，身体有向病变一侧倾倒、偏斜的倾向性。
Fukuda原地踏步
方法：让病人闭上眼睛，原地踏步 。
阳性结果临床意义：
1.多数提示单侧病变存在，特别是前庭性疾患存在，病人在闭目原地踏步时，会逐渐偏离最初的原点位置，向病变一侧偏移，大于30°为异常；
2.小脑病变时可出现偏斜或前后不稳。
12诱发试验有些患者的眼震不明显或不表现，我们就需要进行诱发试验，将潜在的两侧前庭张力不平衡诱发出来，从而观察到眼震的方法。
1.摇头实验
检查者水平/垂直方向（30°），以大约2HZ频率持续10秒或20个来回。
我们可以通过这种检查来判断潜在前庭张力不平衡和速度储存机制是否异常。无论中枢性或外周性潜在张力不平衡，在摇头过程中经过速度储存机制得以积聚，摇头停止后释放形成摇头后眼震。
阳性结果为摇头后外周性眼震或中枢性眼震。但摇头实验阳性不能区别外周和中枢眼震，鉴别方法同自发性眼震。
2.压力敏感性诱发实验
抵住声门呼气，通过增加颅内压提高中心静脉压；或捏住鼻孔呼气，通过耳咽管提高中耳压力。
如果患者出现眼震，提示可能存在：半规管裂、梅尼埃病、外周淋巴漏、颅底畸形等。
3.过度换气实验
方法：快而大深呼吸30-60秒之后观察眼震。
过度换气可诱发焦虑性前庭症状，但不会出现眼震。伴有眼震提示潜在前庭张力不平衡，可能是外周性疾患，如外周性淋巴瘘，前庭神经胶质瘤，中枢性疾患，如多发性硬化，某些小脑疾病。
13位置性试验位置性检查是指通过头位改变、体位改变以及颈部位置改变进行检查的方法。位置检查前，首先确定病人无颈部疼痛，颈部疾患或转颈是位置试验的禁忌症。
1.变位试验
Dix-Hallpike试验
SupineRoll试验
2.区别性筛查试验
椎动脉检查法
病人主动左右转颈至最大限度，再后仰位。病人能舒服转动的最大限度，停留10秒后，检查者观察是否有异常。
颈源性因素筛查法
坐位直视前方视靶，头不动，身体转向右侧，正中位，再转向左侧，再回到正中位。要在每个位置停留20-30秒，观察是否有异常症状。
前庭源性因素筛查法
坐位直视正前方，头和身体一起转向一侧，停留30-40秒，观察是否诱发症状。避免颈椎的转动，鉴别颈源性的眩晕。
后记……
王凯教授为我们介绍了眩晕的常规检查方法，但在临床上还要结合患者的具体病情，如果患者不能耐受，或是给患者带来许多痛苦仍然是不可取的。患者是医生最好的老师，如果有些检查无法实现，应通过其他手段，仔细观察，再下诊断。
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