心内科常见护理诊断及措施
2016-10-25 来源：本站原创 浏览次数：次心血管内科，医院大内科为了诊疗心血管血管疾病而设置的一个临床科室，治疗的疾病包括心绞痛、高血压、猝死、心律失常、心力衰竭、早搏、心律不齐、心肌梗死、心肌病、心肌炎、心肌梗塞等心血管疾病。
1、疼痛护理诊断
相关因素：
心肌缺血、缺氧。
护理措施
1、遵医嘱给予镇痛处理。
2、向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免心绞痛的诱发因素。
3、密切观察有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。
4、指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。
2、恐惧护理诊断
相关因素：
⑴胸闷不适、胸痛、濒死感。
⑵因病房病友病重或死亡。
⑶病室环境陌生/监护、抢救设备。
护理措施
1、鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。
2、设法减少清除促进因素：
⑴尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。
⑵抢救危重病人时用屏风遮挡，减少不良刺激。
⑶介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。
⑷护理工作中应从容、镇定，避免紧张、忙乱。
3、及时解除病人的痛苦，以增强其安全感和舒适感。
4、进行健康指导和教育。
5、关心病人，经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰，如握住病人的手等。
6、允许病人希望见到的亲友探视或陪伴。
3、焦虑护理诊断
相关因素：
⑴身体和心理上的异常感觉。
⑵环境和日常生活发生改变。
⑶社会经济状况的影响。
护理措施
1、耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。
2、提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖：
⑴允许病人说话、呻吟。
⑵及时缓解病人疼痛。
⑶提供表达情感的机会。
⑷消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触。
3、指导病人作缓慢深呼吸。
4、创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。
4、自理缺陷相关因素：护理诊断
⑴疼痛不适。
⑵活动无耐力。
⑷医疗受限。
护理措施
1、心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。
2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。
3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。
4、提供病人有关疾病治疗及预后的确切消息，强调正面效果，以增加病人自我照顾的能力和信心，并向病人说明健康程序，不要允许病人延长卧床休息时间。
5、在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。
6、让病人有足够的时间，缓慢地进行自理活动或者在活动过程中提供多次短暂的休息时间；或者给予较多的协助，以避免病人过度劳累。
5、活动无耐力护理诊断
相关因素：
⑴疼痛/不适。
⑵氧的供需失调。
⑶焦虑。
⑷虑弱/疲劳。
⑸心律失常。
⑹强制性活动受限。
护理措施
1、心肌梗死急性期嘱病人卧床休息，但应向病人说明康复程序：
⑴第1-3d：绝对卧床休息，进食、大小便、翻身及个人卫生等日常生活由护理人员协助。
⑵第3-6d：卧床休息，鼓励病人在醒时每小时深呼吸及伸屈两足几次，也可做些轻缓的四肢主动与被动活动，以减少血栓形成和肌肉萎缩。无合并症者，可坐在床上或床旁椅上，起坐时间从每次20-30min逐渐增加，开始起坐时动作要缓慢，预防体位性低血压，有合并症者根据病情延长卧床时间。
⑶第1周后：可下地床边活动，走动时间逐渐增加，以不疲劳为宜。
⑷第1-2周：逐渐增加活动，可在室外走廊散步，上厕所等。
⑸第3-4周：可出院。
⑹第2-3个月：可恢复正常生活。
2、多巡视，了解病人的需要，帮助病人解决问题。
3、保证病人充足的睡眠。
4、心肌梗死恢复期，不要过量限制活动及延长病人卧床休息时间。
5、把障碍物从病人经常走动的区域移开，以提供病人安全的活动场所。
6、按心绞痛发作的规律，在必要的体力活动前给予硝酸甘油药预防发作。
7、若病人在活动后出现呼吸加快或呼吸困难，脉搏过快或在活动停止3min后仍未恢复，血压有异常改变，胸痛，眩晕或精神恍惚等反应，则应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。
8、合理安排每日的活动计划，在两次活动之间给予休息时间，指导并鼓励病人自行设计活动计划表：
①最大活动量应逐渐增加，以不引起不适症状为原则，避免过度疲劳。
②避免重体力劳动，精神过度紧张的工作或过长的工作时间。
③避免剧烈劳动或竞赛性的运动。
④在任何情况下，心绞痛发作时应立即停止活动就地休息。
⑤经常参加一定量的体力劳动及进行适当的体操和活动，既可帮助神经系统从疲劳中恢复，又有助于侧支循环的建立。
6、心输出量减少护理诊断
相关因素：
心肌梗死。
护理措施
1、尽可能减少或排除增加心脏负荷的原因及诱发因素。
2、监测血压、脉搏、脉压、心率、心律、尿量、出入水量。
3、严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。
4、观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。
5、按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。
6、准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。
7、观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。
7、知识缺乏护理诊断
相关因素：
⑴新出现的疾病，未接受过有关教育。
⑵与年龄及文化层次有关。
护理措施
1、针对病人的顾虑给予解释和教导。
2、根据病人身体和心理状态选择适合的教导计划。
3、在病人理解基础上教授，必要时重复有关重要信息，直至理解和掌握。
4、教导病人和家属体力活动前和活动后休息的重要性。
5、给病人提供医生所开药物的书面材料及服药时间表，以使病人每天有规律地定时服药。
6、讨论可能与病人的心脏病有关的危险因素。针对危险因素逐渐进行教育。
7、利用明确的反馈信息保证病人对治疗计划的理解。
8、便秘护理诊断
相关因素：
⑴活动减少。⑵饮食不当：液体摄入量不足，饮食中缺乏粗纤维。
⑶体位改变。⑷环境影响，缺少隐蔽性。
⑸虚弱。
护理措施
1、安排合适的排便时间及允许排便的体位。
2、消除或减少便秘的促成因素。⑴向病人及家属强调预防便秘的重要性和有效性。⑵根据病情指导病人合理饮食，建议进食适量的高纤维素饮食，烹调时增加植物油用量。⑶保证每日液体入量在-ml，心衰病人应适当减少并制定液体入量计划。⑷不习惯于床上排便的病人，应向其讲明病情及需要在床上排便的理由并用屏风遮挡。
3、急性期病人可加强腹部按摩，恢复期病人可适当进行锻炼。
4、告诉病人排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，必要时在监护下排便，以预防生命体征发生改变。
5、遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂。
9、潜在并发症--心力衰竭护理诊断
相关因素：
⑴梗死面积过大、心肌收缩力减弱。
⑵输入的液体过多、过快。
护理措施
1、向病人及家属解释说明心衰的诱发因素如：上感、劳累、情绪激动、感染，不适当的活动等以及预防措施。
2、若突然出现急性左心衰，应立即采取以下措施：⑴立即协助病人端坐卧位，两腿下垂。⑵给予高流量吸氧，并给予20%-50%酒精湿化吸氧。⑶严密观察神志、出汗、紫绀、咯痰、心率、心律、呼吸、血压、尿量等情况，随时报告病情变化。⑷根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗。
3、严格掌握输液滴速，控制液体入量。
4、准确记录24h液体出入量。
10、潜在并发症--心源性休克护理诊断
相关因素：
心肌梗死、心输出量减少。
护理措施
1、严密观察神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等情况并做好记录。
2、观察病人末梢循环情况，如皮肤温度、湿度、色泽。
3、注意保暖。
4、保持输液通畅，并根据心率、血压、呼吸及用药情况随时调整滴速。
11、潜在并发症--心律失常护理诊断
相关因素：
⑴心肌缺血、缺氧。
⑵电解质失衡。
护理措施
1、给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。
2、嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。
3、向病人说明心律失常的临床表现及感受，若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉医护人员。
4、遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。
5、备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。
12、潜在并发症—心脏骤停护理诊断
相关因素：
⑴梗死面积过大。
⑵饮食不当。
⑶不能按要求卧床休息。
⑷排便用力。
⑸心律失常。
护理措施
1、尽可能减少或排除有可能引起心脏骤停的危险因素。
2、如出现心脏骤停，立即抢救。
⑴立即拳击心前区数次，如无心跳恢复则行胸外心脏按压和口对口人工呼吸，并迅速速通知医生。
⑵出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。
⑶迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。
⑷保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。
⑸迅速准确地配合抢救并做好记录。
13.气体交换受损
护理诊断
相关因素：
⑴肺循环瘀血。
⑵肺部感染。
⑶不能有效排痰与咳嗽。
护理措施
1、协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。
2、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。
3、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L/min。肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。
4、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。
5、教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。
6、病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。
7、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。
13.气体交换受损护理诊断
相关因素：
⑴肺循环瘀血。
⑵肺部感染。
⑶不能有效排痰与咳嗽。
护理措施
1、协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。
2、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。
3、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L/min。肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。
4、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。
5、教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。
6、病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。
7、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。
14.预感悲哀护理诊断
相关因素：
⑴疾病的影响。⑵对治疗及预后缺乏信心。
⑶对死亡的恐惧。
护理措施
1、病人出现呼吸困难、胸闷等不适时，守候病人身旁，给病人以安全感。
2、耐心解答病人提出的问题，给予健康指导。
3、与病人/家属建立融洽关系，避免精神应激，护理操作细致、耐心。
4、尽量减少外界压力刺激，创造轻松和谐的气氛。
5、提供有关治疗信息，介绍治疗成功的病例，注意正面效果，使病人树立信心。
6、必要时寻找合适的支持系统，如单位领导和家属对病人进行安慰和关心。
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