『医师训练营』偏头痛性眩晕诊治该注意哪些

『医师训练营』偏头痛性眩晕诊治该注意哪些

偏头痛与头晕/眩晕的相关性

眩晕的毕生得病率约7.4%,是神经内科最常见的救治缘由之一。临床发现有部份反复发作性眩晕的患者不能用良性阵法性位置性眩晕(BPPV)、Menire病、后循环缺血等常见病来解释，根据病史却提示与偏头痛存在联系，并对偏头痛性医治有一定反应。

眩晕人群的偏头痛得病率是普通人群的3~4倍，而偏头痛患者中，28%~30%有头晕史，25%~26%有眩晕发作史，50%~70%有各种类型的头晕。偏头痛的毕生发病率约12%，眩晕约21%，头晕约29%。

因此，若二者毫无关联，偏头痛与眩晕或头晕共同病发的几率约为3%左右，但临床所见的或流行病学发现的偏头痛与头晕的共病率远高于此。一系列的流行病学资料发现,偏头痛与眩晕间存在密切联系。据此，近年来研究者提出了偏头痛性眩晕(MV)的概念，其作为一种临床综合征而非某一特异疾病将眩晕与偏头痛作为病因关系相联系。

偏头痛相关性眩晕(MRV)诊断(Neuhauser标准)

肯定的偏头痛性眩晕

中度以上的发作性前庭症状(旋转性眩晕、其他本身或物体运动的幻觉、位置性眩晕、不能耐受头部运动)。

最少两次眩晕发作期间伴随最少两项以下偏头痛症状：①偏头痛样头痛；②畏光；③畏声；④视觉或其他先兆。

符合ICHD-2的偏头痛发作(独立于眩晕发作外)。

无眩晕发作期间可能发现中枢性和/或周围性前庭功能异常。

由病史、体检及其他适合检查排除其他病因。

极可能的偏头痛性眩晕

中度以上的发作性前庭症状(旋转性眩晕、其他本身或物体运动幻觉、位置性眩晕、不能耐受头部运动)。

最少一次眩晕发作期间有最少一项以下偏头痛症状：①偏头痛的头痛；②畏光；③畏声；④偏头痛特异性触发物如：特定食品、睡眠不规则、激素水平改变。

偏头痛预防药物有效。

符合ICHD-2的的偏头痛发作(除眩晕发作外)。

无眩晕发作期间可能发现中枢性和/或周围性前庭功能异常。

由病史、体检及其他适合检查排除其他病因。

可能的偏头痛性眩晕(良性复发性眩晕)

中断的眩晕、有时可有耳鸣但无听力下落。

可伴随恶心、呕吐和共济失调。

发作时可能发现眼震。

延续数分钟或数小时至数天。

独立于眩晕发作外的偏头痛性头痛发作和(或)有偏头痛家族史。

听力检查正常，或即便偶然有耳聋也呈对称性。

由病史、体检及其他适合检查排除其他病因。

鉴别诊断

通常根据反复发作性眩晕、有偏头痛特点性伴随症状、有明确的偏头痛史等,诊断MV不难。但MV的临床表现各异,眩晕的持续时间无特异性，部份患者的眩晕发作其实不与头痛相伴随,此时必须注意与几种常见的以眩晕为主要表现的疾病相鉴别,包括良性发作性位置性眩晕(BPPV)、Menire病、前庭神经元炎及精神心理性疾病致使的头晕。

MV与BPPV

二者辨别的关键在于病史，MV可在青少年期起病,多数患者每年均有病发；而BPPV在年轻时病发很少,若不经医治,BPPV可在1天内产生数次并延续数周至数月,但年复发率仅15%左右。

MV与Menire

有研究对使用低盐饮食及脱水剂医治失败的Menire病患者改用偏头痛性药物(维拉帕米、普奈洛尔或阿米替林)医治后有效,斟酌该部份患者可能与偏头痛关系更大。故该研究者提出医治的有效性可作为鉴别MV与Menire病的手段,但也应斟酌存在两种疾病共有的病理机制,对医治的反应反而会误导诊断。

另外,有研究比较了76例MV与45例Menire病患者的听力检查结果,虽然二者的听力在平均3年的随访期内均显示了下落趋势,但MV中仅2例出现纯音听阈均值(PTA)或低频听阈均值(LPTA)异常,而Menire病中仅2例PTA及LPTA正常,二者间的差别即便在调剂了年龄及头晕持续时间后仍存在统计学意义。证明听力功能测试对鉴别二者可能较有效。但须注意的是由于在Menire病的初期，耳蜗症状可不明显,可能会与新发的MV相混淆。

MV与前庭神经元炎

二者较易辨别,前庭神经元炎一般延续数天,基本为单相病程,罕见反复发作。前庭神经元炎不若其他前庭疾病以女性占多数,而是在40岁之前以男性为主。值得注意的是,前庭神经元炎患者中,30%~40%可存在持续性头晕,15%患者可有焦虑障碍。

最近一项研究显示前庭神经元炎及延续的前庭功能障碍者焦虑、抑郁及躯体化程度较神经科及神经耳科学检查正常的Menire病及MV患者轻。

MV与精神心理性疾病致使的头晕

精神障碍而至者多表现为延续时间长、时轻时重的头晕,真正的眩晕很少,也不出现其他偏头痛的特点性伴随症状。但慢性疾病患者,如偏头痛、Menire病常可伴随抑郁、焦虑等状态,在询问病史时须注意辨别,必要时可同时医治。

医治

多数的MV的发作程度剧烈,延续时间长,发作频繁(见图1),因此需要进行急性或预防性医治。但是,目前对MV的有效医治方法还没有十分确切的研究证据。在MV急性期,可试用前庭抑制剂,如异丙嗪、苯海拉明、美克洛嗪等。唯一的随机对比实验以佐米曲坦医治急性期MV的结果显示,以用药后2h的效果作为评价，8例医治组患者中3例有效(38%),9例对比组中2例有效(22%),结果不具显著性。但研究者认为主要是由于患者数太少,统计检验的效能不足以发现两组间差别。

存在问题

MV的研究虽已成为热门,并有学者建议在下1版的ICHD分类中应将MV作为偏头痛的一项综合征纳入其中。但该概念仍遭到了质疑与挑战。

有专家认为,如将眩晕仅作为偏头痛的一项临床表现,则不势必MV纳入到ICHD的诊断标准中；如果将MV认为是一种同基底型偏头痛、偏瘫型偏头痛类似的偏头痛亚型,有几个问题还没有解决：MV在偏头痛及头晕或眩晕患者中所占比例小；MV除少部份情况外,没有家族聚集偏向；医治MV的证据非常欠缺。对预防性药物有效并不能作为可靠的与偏头痛相干的诊断证据,某些抗偏头痛药物具多重作用,本身便可致头晕或有平静效果。对偏头痛特异性医治药物有效可作为比较有益的证明,但唯一的对比实验结果为阴性,研究者认为是统计检验效能不足而至,但未必如此。

另外,Neuhauser等提出的MV的诊断标准要求过于宽松,例如对偏头痛预防性医治有效的诊断价值较小；存在偏头痛性的引发因素不具特异性,其同时也是紧张型头痛的引发因素；偏头痛的特异性症状,如畏光畏声,不具有排除诊断意义等。

但支持者认为,在过去的工作中,头痛方面的专家在收集病史时并未对眩晕加以

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