大连医大一院介入治疗科神经介入组病例

复杂椎动脉颅内段狭窄支架成形术一例

男，72岁，主因发作性眩晕3个月，加重1周入住我科，患者3个月前无明显诱因出现眩晕，表现为头晕伴视物旋转、周身大汗，持续约40分钟后缓解。于我院就诊行头MR提示右基底节及脑桥腔隙性脑梗死；进一步行脑血管造影示：左椎动脉优势供血，其颅内段小脑后下动脉起始处管腔局限性重度狭窄（＞80%）。

高分辨率MR提示狭窄段斑块T1WI增强呈高信号，考虑为不稳定斑块。

考虑患者病情复杂，介入治疗风险较大，建议规范药物治疗，密切随诊观察。出院后规律服药，应用阿司匹林联合氯吡格雷双重抗血小板聚集、他汀类药物调脂稳定斑块等治疗3个月后，患者眩晕症状无缓解，近1周症状频繁再发并较前加重，为求进一步治疗再次入院。入院后继续给予积极内科治疗，但患者症状仍反复发作，科室讨论后全麻下行左椎动脉颅内段支架成形术。

术中双侧股动脉穿刺入路，2根6F导引导管分别置于双侧椎动脉V2段，Synchro微导丝引导Echelon-10微导管通过右椎动脉经基底动脉逆向进入左侧小脑后下动脉，留置微导管及微导丝作为保护；再以另一根Synchro微导丝经左椎动脉顺向通过狭窄段，远端置于左侧大脑后动脉P2段，沿微导丝分别送入Gateway1.5*15mm及2.0*15mm球囊逐级缓慢预扩。

之后于狭窄段置入Enterprise4.5*28mm自膨支架一枚。

过程顺利，复造影示支架位置佳，完全覆盖狭窄段，支架开放满意，支架内血流通畅，狭窄段远端血流灌注较前改善，左侧小脑后下动脉显影良好。

结束手术，返回病房，给予规范抗凝、抗血小板聚集、调脂稳定斑块等治疗，患者术后恢复良好，无眩晕症状再发及新发症状，复查MR未见新发梗死及出血，顺利出院。

术后6个月随访示支架位置形态佳，左椎动脉及左侧PICA血流通畅。患者无症状再发，继续随访中。

治疗体会：本例患者小脑后下动脉自狭窄段发出，该动脉是椎动脉颅内段最重要的一个分支，供应延髓、四脑室下部、下蚓、小脑半球的下面以及扁桃体，术中分布在其周围的不稳定斑块容易进入小脑后下动脉开口，造成“雪犁效应”，导致小脑后下动脉血管闭塞，可能引起延髓背外侧综合征。为降低该风险，首先，本例术中选择应用小球囊逐级扩张，再使用自膨支架，以降低因为挤压导致斑块进入小脑后下动脉的开口造成血管闭塞的风险；其次，考虑到高径向力可能持续刺激导致内膜的增生而增加再狭窄率，本例术中使用了闭环径向支撑力小的支架Enterprise，没有选择开环设计的Wingspan支架。最后，本例术中应用微导管超选入小脑后下动脉作进一步保护，一方面以微导管占据血管腔内空间，降低术中斑块及栓子脱落导致小脑后下动脉闭塞的几率；另一方面如术中发生小脑后下动脉急性闭塞，可即刻交换入球囊行动脉扩张成形或经微导管行局部接触性溶栓开通闭塞管腔；