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ldquo绿宝书rdquo慢

2021-3-27 来源：本站原创浏览次数：次

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临床上经常遇到慢性肺源性心脏病的心衰患者，多合并水肿。轻者表现为身体低垂部位水肿，重者可出现全身水肿。该疾病牵涉到心内科、呼吸内科、重症医学科的基础问题，从不同的角度考虑可能有不同看法。

慢性肺源性心脏病合并水肿，要不要利尿，这是个问题

如果从基础疾病来看，以改善肺功能为主，加之利尿剂长期应用的不良反应，所以使用需要慎重。但如果单纯从心功能保护来说，利尿剂的应用肯定是有效的，所以如何使用利尿剂，在疾病的不同阶段，对于不同的患者都应该区别对待。

一般的观点认为，慢性肺源性心脏病急性加重与感染、痰液阻塞气道有关，因此限制利尿剂的使用，以免加重痰液阻塞气道和呼吸衰竭；另外，利尿剂的使用还可以导致电解质紊乱，使病情加重。

但实际情况是，临床上利尿剂使用很普遍，有时甚至是长期使用强效利尿剂。造成低血容量，一定程度上对痰液稀释不利。另外加重电解质紊乱和酸碱失衡，尤其长时间应用后，出现顽固性代谢性碱中毒和低钠，低钾诱发室性心律失常，处理比较棘手。

慢性肺源性心脏病的血流动力学改变和心衰特点

主要表现为右室收缩压升高和肺动脉高压，右心室负荷增加，右心室扩大和衰竭。这类患者的浮肿除了心衰外，还可能因长期慢性消耗营养不良而存在低蛋白因素。

利尿剂在慢性肺源性心脏病合并水肿患者中的治疗原则

以积极治疗原发病，去除感染、痰液阻塞等诱因为基础，以间歇、小量、缓慢应用利尿剂为原则，主张应用保钾利尿剂，降低心室充盈压，减轻肺或体循环淤血，减轻水钠潴留。同时应积极纠正低蛋白因素，减轻水肿，在补充胶体后利尿常有好的疗效。

在病情危重或合并左心功能不全的患者，利尿剂应用的指征可适当放宽。应用利尿剂的同时密切观察血气分析、血生化及痰液变化，及时调整治疗方案。小剂量利尿剂对慢性肺心病患者是有利的，但应避免严重血容量不足和内环境紊乱。

总之，COPD急性加重期合并心衰的患者，如果感染未能有效控制，即使天天用呋塞米等强效利尿药也是徒劳。抗感染属于基础治疗，感染控制，肺部通气改善，痰量减少，氧耗减少，氧分压升高，二氧化碳分压自然下降，尿量自然增加，这是教科书中所提到的治疗肺心病的关键所在，至今未发生改变。利尿剂在慢性肺源性心脏病治疗中的地位应是次要的，有时是不必要的。

案例：慢性肺源性心脏病使用利尿剂导致昏迷

临床经过

一位慢性肺源性心脏病急性加重患者，入院时处于心肺功能失代偿期，神志清醒，双下肢中度凹陷性浮肿。查血气分析：二氧化碳分压65mmHg，末梢血氧饱和度在96%（吸氧状态下）。上午9时入院时予速尿20mgiv，至下午18时尿量共ml，神志逐渐模糊，立即复查血气分析：二氧化碳分压上升至95mmHg，快速补液扩容升压，该患者最后好转出院。

经验教训

关于COPD或慢性肺源性心脏病中利尿剂的使用，患者对利尿剂非常敏感，病因治疗是关键，利尿往往容易加重病情，需要谨慎使用。教科书说得好，对此类患者，原则上宜选用作用轻的利尿剂，小剂量使用。

来源：张铭、郑炜平主编的《心血管内科医生成长手册》。