以眩晕为首发表现的神经型布氏杆菌病1例

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曾燕华，邹慧敏，李红芳，张爱梅，郝延磊

作者单位：济宁医学院附属医学院布氏杆菌病（Brucellosis）是由布氏杆菌（Brucella）感染引起的一种人畜共患的传染性疾病，其临床表现复杂，常见发热、多汗、关节疼痛、肝脾肿大，症状缺乏特异性。如累及神经系统，则引起神经型布氏杆菌病（Neurobrucellosis，NB），NB症状表现多样，可累及全身多个器官、系统，临床上易误诊，以眩晕起病极其少见，现报道1例于我院诊治的以眩晕为首发表现的神经型布氏杆菌病，并进行文献复习。病例介绍患者，女性，54岁，职业农民，年2月23日因“发作性头晕、恶心20d入院。患者自入院前20d突感头晕，伴有视物旋转、双侧耳鸣，随即出现恶心、呕吐胃内容物，改变头位症状可加重，无发热、咳嗽、咳痰、腰背疼痛等，医院行颅脑CT未见异常，给予对症治疗，头晕仍反复发作，并逐渐出现多睡，食欲下降、恶心，遂转至我院。查体体温36.3℃，脉搏90次/min，呼吸17次/min，血压/76mmHg，神志清楚，精神欠佳，语言流利，心肺腹未见异常，双下肢无水肿；颅神经（-），四肢肌力、肌张力正常，感觉神经检查基本正常。腱反射正常对称，双侧病理征未引出，颈软，无抵抗，Kernig征阴性。辅助检查血尿便常规、肝肾功、血脂血糖、肿瘤标志物、抗核抗体、FT3+FT4+TSH结果未见明显异常。颅脑MRI平扫+MRA、颈部血管彩超未见明显异常。胸片：右下肺结节影。腹部彩超：肝胆胰脾及双肾未见明显异常。入院诊断神经型布氏杆菌病。诊疗经过入院后初步考虑周围性眩晕，给予改善脑循环、止晕等治疗，头晕症状减轻。入院4d夜间突发剧烈头痛，疼痛评分5分，伴恶心、呕吐胃内容物，随即意识不清、呼之不应，伴牙关紧闭、小便失禁，考虑癫痫发作，持续约2min意识恢复，仍头痛，急查颅脑CT未见异常。次日患者出现发热，体温38.5℃，头晕头痛，坐起时明显，并视物模糊，伴有疲乏、无力、多睡。查体：双眼球向左水平眼震，四肢肌力5级，颈抵抗。腰穿检查，脑压mmH2O（80~mmH2O），脑脊液外观无色、透明，白细胞21x/L（0~10x/L）、多个核细胞：0.31，单个H化明显（见图1），颅脑MRV：左侧横窦、乙状窦较对侧变窄，考虑发育所致。考虑结核核性脑膜炎可能性大，与家属沟通后，给予异烟肼、利福平、此嗪酰胺抗结核治疗观察。入院10d患者治疗效果不明显，仍头晕，轻微视物模糊，无力、多睡。患者述曾有羊肠线厂工作史2m，与羊有密切接触史，3m前曾发热，其工友有布鲁氏杆菌感染史，不排除布氏杆菌病，遂采血送本市防疫站检·验，并行脑脊液培养，同时给予利福平联合左氧氟沙星治疗。结果回示布氏杆菌血清凝集试验（-），但脑脊液培养示：马尔他布鲁菌（见图2）。最终诊断“神经型布氏杆菌病”，医院给予利福平、左氧氟沙星等治疗，1m后随访，头晕、头痛、发热症状均好转，脑脊液常规恢复正常，蛋白0.5g/L。6m后随诊患者痊愈。图1颅脑磁共振示脑膜强化图2脑脊液培养：马耳他布鲁菌讨论临床表现：神经型布氏杆菌病最常见的临床类型是脑膜炎或脑膜脑炎，主要以发热、头痛为苦，有学者总结了例布氏杆菌病，NB主要表现为发热、多汗、头痛、恶心、呕吐、抽搐发作、精神状态改变、听力损失、视力模糊及其他神经功能障碍等，但累及前庭系统，出现眩晕表现却很少见。本患者以眩晕起病，初期未出现发热、头痛等炎性症状，影像学检查无异常，考虑为院外使用了抗生素及甘露醇所致。影像学：NB的影像学特点缺乏特异性，有学者总结国内9例NB患者的影像学特点，多为白质病变及炎症改变，本例患者颅脑增强MRI检查提示脑表面异常信号影，脑膜炎症待排，与文献一致。诊断：神经型布氏杆菌病辅助检查多无特异性，脑脊液常表现为蛋白浓度升高，葡萄糖浓度降低以及以淋巴细胞为主的白细胞增多，早期类似病毒性脑膜炎，后期类似结核性脑膜炎。该患者脑脊液表现为蛋白质浓度升高，糖及氯化物降低，细胞学检查示淋巴细胞为主的炎性反应，是本病例误诊为结核性脑膜炎的主要原因。在脑脊液中检出或培养出布氏杆菌是诊断NB的金标准，但该方法费时、费力且检出率低于20%，目前多以检测特异抗体为主，如试管凝集试验。本例中，患者血清及脑脊液凝集试验均属阴性，但脑脊液培养出马尔他布鲁菌。这在之前的文献中也有过报道，临床中应引起重视。治疗：目前国内外关于神经型布氏杆菌病在抗生素的种类、剂量及疗程等方面并无统一规定。大多建议以多西环素、利福平为基础用药，联合氨基糖苷类或者头孢三嗪或者喹诺酮类中的1种，3种抗生素联合治疗效果较好；有研究显示四环素，利福平和链霉素联用对预后较好。疗程上根据病情从6w到4-6m不等，依据临床症状和脑脊液及改善效果决定疗程。本例患者确诊后应用了利福平、左氧氟沙星等治疗，6m后随诊患者痊愈。总之，神经型布氏杆菌病以眩晕为首发表现者极少见，提示临床中遇到眩晕并伴有其他神经系统损害的患者时，如有证据表明存在感染，但按常见的感染原因治疗效果不好，应考虑神经型布氏杆菌病。选自《中风与神经疾病杂志》年1月第37卷第1期

中国卒中学会学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议（TISC)

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