眩晕前沿速递监测前庭发作事件

眩晕是一种常见的疾病，可以是自发的（静止时发生）或位置性的（由头部位置的改变引起）。梅尼埃病（MD）、前庭偏头痛（VM）和良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是3种常见的反复发作的眩晕疾病。眩晕期间的眼震特征有助于诊断；但是，眩晕患者在检查时经常没有症状，并且发作间期检查正常。如果能捕捉到眩晕发作时的眼震特征及前庭疾病特征信息，则有助于早期、准确地诊断。本文分享一篇年度Dr.Welgampola发表在Neurology（if=8.）的文章，介绍了患者家庭眼震检测，并且比较了MD、VM和BPPV眼震的特点。

引言

BPPV表现为受累半规管平面的阵发性位置性眼震，而外周前庭疾病，如MD表现为自发性水平眼震，通常眼震方向偏向健侧。自发垂直或扭转性眼震常提示中枢前庭系统病变。急性期的检查对鉴别诊断有很大帮助。但是，由于所处位置、时间，以及医院缺乏检查能力，增加了患者在发作期间进行专业检查的困难。

这项研究的目的是证明患者独立进行家庭监测前庭事件的可行性，并描述和比较BPPV，MD和VM这3种最常见的发作性眩晕的眼震特征。VM和MD通常具有典型的病史可资鉴别。但是，早期MD可能没有耳部症状，VM可能没有头痛或畏光；此外，偏头痛可在MD患者中共存，并且发作的频率和严重性，随着眩晕发作次数增加而加重，为诊断带来困难。临床医生很容易床旁识别并治疗BPPV。如果诱发性检查没有症状或典型的位置性眼震，收集这些疾病的眼震资料将有助于将来的诊断，在家进行眩晕事件监测可以减少多次就诊的必要性。

研究方法

1.1研究对象

研究招募了年8月至年8月之间在神经内科门诊就诊，主诉偶发眩晕的成年患者（年龄18岁），并签署书面知情同意。入选标准包括:持续超过5分钟的自发性眩晕或发作性性位置性眩晕的病史。募集时所有患者均无症状。排除Dip-Hallpike试验阳性的患者，并对其进行手法复位治疗，所以该研究中BPPV患者相对较少。提供给每个受试者一个便携式眼动仪，并指导他们记录眼动。

在使用家庭视眼动仪期间，所有患者均接受了听力学检查、冷热试验、视频头冲检查、前庭诱发性肌源性电位等检查。本研究中所有表现为自发性发作性眩晕的患者均接受了MRI/MRA检查。根据Barany学会的标准诊断BPPV，最终诊断为VM和MD的患者纳入研究。对参与研究的VM和MD患者进行必要的医疗干预。

1.2病人分组

所有分组均依据BaranySociety的标准。反复发作性自发性眩晕的患者分类仅使用临床标准，不依赖眼震。但是，BPPV的分类受眼震的临床特点影响。在诊断为MD的43例患者中，有40例确诊，3例可疑。在VM组中，15例确诊，52例为可疑VM。5例患者诊断为pc-BPPV，hc-BPPV2例(见图-A)。

2.试验方法

利用家庭眼动仪记录左眼眼震。教患者记录视频：（1）坐直，向前直视10秒；然后以下位置各30秒：（2）仰卧位，（3）右侧躺，（4）左侧躺。记录视频的同时，口述在此过程中的头位（例如，直立位或仰卧位）。若眩晕持续≥30分钟，从开始记录的第一个小时，每隔15分钟，多次记录。记录一个或多个视频后，患者亲自返还设备或将视频上传网站。患者在开始记录之前，按须服用前庭抑制剂和止吐药物。

3.分析和统计学方法

摄像机以30Hz的频率录制×像素的视频。在水平和垂直面上分析眼动，并以每秒度数（°/s）测量眼震慢相速度（SPV）。将眼震SPV绘制为时间的函数，然后根据该曲线确定眼震发生时间、上升时间、峰速度、SPV下降到峰值速度一半所需的时间（T50）以及眼震的持续时间。使用SPSS24.0进行统计分析。

结果

1.患者特征

在3年中，有名患者借用了便携式视频眼动仪。平均观察时间为78天。参与者使用家用视频眼动仪后未报告不良反应。最终有名患者被纳入研究，平均年龄为51.2（±14.3）岁，包括46名男性和71名女性。纳入研究分析的视频，平均时长为.8秒（±.6秒）（95％置信区间[CI].5-.1，范围32-秒）。43例MD患者均有自发性眩晕。20例既有自发性，又有位置性眩晕；没有患者仅有位置性眼震。67例VM患者中，仅18例患者有发作性自发性眩晕；47例患者既有自发性，又有位置性眩晕；2例仅报告了位置性眩晕。7例BPPV患者均有发作性眩晕。

图-1VM、MD、BPPV的阵发性眼震特征

（B）VM和MD患者症状。（C）初次就诊时的前庭功能检查结果。低频纯音听阈不对称性，假定在1kHz或1kHz以下频率，1、2或3个相邻频率双耳听力差值≥20、15或10dB。若双耳间CP值≥25％，则认为双温试验（用水刺激）不对称。前庭诱发性肌源性电位（VEMP）结果的不对称性基于健康对照者；空气传导（AC），颈肌（C），骨传导（BC），眼（O）。（D）VM和MD患者急性眩晕发作期间自发眼震的慢相速度（SPV）分布。（E）VM和MD患者在12小时内显示自发眼球震方向变化的百分比，以及（F）在任何时候。（G）VM患者眩晕发作期间自发眼震快相的主要方向（以百分比显示）。（H）MD患者眩晕发作期间自发眼震快相的主要方向（以百分比显示）。（I）眼动仪图片。（注：H=水平；V=垂直；Nil=无自发性眼球震颤。）

2.梅尼埃病

2.1自发性眼震

43例MD患者中有40例表现为水平眼震（图1和图2），其中5例表现出扭转成分。SPV中位数为39.7°/s（范围12.2–.1°/s）。在发作时，最初有24例患者出现同向眼震（朝向患耳），有16例患者表现为反向眼震。37例患者录制了多个视频，其中23例在同一次眩晕发作中，自发眼震的方向发生变化（单个视频中有3次），20例水平眼震方向发生变化（图3）。3例患者首先表现出扭转性眼震，其次反向水平性眼震。另有16位患者录制了不同日期的多个不同的视频；8例在不同的日期表现出眼震方向的变化，而8例眼震方向没有变化。

2.2位置性眼震

19例MD患者在躺下时，均表现出持续的水平（n=16）或水平扭转（n=3）位置眼球震颤（图2）。T50中位数为.2s。在19名患者中，位置性眼震的方向与自发性眼震的方向相同。3名患者在仰卧或侧卧时表现为水平眼震方向的反转，这可能是自发眼震方向的反转。配对样本t检验显示，仰卧位、患耳朝下和健耳朝下的SPV无显着差异（p=0.，CI7.5-17.7）。

3.前庭性偏头痛

3.1自发眼震

67例VM患者中有44例表现出自发性和位置性眼震，而16例仅表现出位置性眼震，而7例无眼震，尽管有眩晕发作，28例有水平眼震（中位SPV为4.9°/s），16例有垂直上跳性眼震（n=6，中位SPV为15.5°/s）或下跳性眼震（n=10，中位SPV为5.1°/s））（图2）。4名患者自发眼震表现出扭转成分（面对患者，2名呈逆时针旋转，2名呈顺时针旋转）。58例VM患者在眩晕发作时进行了多次记录，仅有2例患者在同一天表现出水平方向变化，4例在不同日期表现出水平眼震的方向变化。

3.2位置性眼震

54例自发眼震的VM患者均表现出持续的位置性眼震（图4），其中3例还显示出扭转成分（面对患者，2例逆时针旋转，1例在左侧卧时位顺时针旋转，右侧卧位逆时针旋转。位置性眼球震颤的中位T50为93.1秒。配对样本t检验显示，仰卧和侧卧的眼震（平均11.8[±19.5]°/s）比坐立时的眼震速度快（平均5.6[±9.1]°/s；p=0.，CI-11.1---1.2）。侧躺时，有5例患者表现为水平向地性眼震，5例背地性眼震（视频2D）。14例位置性眼震的方向与坐立时相同。

图2.VM和MD发作性自发眩晕眼震特点

比较VM和MD直立位置（A）以及右耳（B）和左耳（C）躺下时的眼震。一位右耳MD患者，在直立和卧位，出现快速持续向左的眼震。一位VM患者观察到微弱的低速水平眼震，侧卧位时眼震增强。两种情况均出现持续性眼震，慢相速度较平稳。但是，MD眼震慢相速度较快。眼睛位置仅在水平平面上显示。蓝线表示左向眼震，红线表示右向眼震。速度（°/s）为绝对值。

4.良性阵发性位置性眩晕

4.1自发眼震

6例BPPV患者无自发眼震，1例患者有微弱的上跳性眼震（SPV1.9°/s）。

4.2位置性眼震

在7例BPPV患者中，有5例在患耳朝下时有阵发的、向上扭转的向地性眼震，符合后半规管BPPV眼震的特点。2名患者在患耳朝下时表现为阵发性水平眼震，符合水平管BPPV眼震的特点。所有BPPV的患者眼震SPV均有上升---下降（渐强-渐弱）的特点（图4）。眼震的峰值速度（患耳朝下）在21.3-.0°/s（中值63.0°/s）之间，而眼震的持续时间在7.5至55秒（中值31.0秒）之间。T50的范围为4.0-46.3秒（中值为19.0秒）。

5.鉴别VM与MD

将具有自发水平眼震VM和MD患者进行比较，发现MD患者的水平眼震SPV更高（p0.，Mann-WhitneyU检验）（图2）。对于发作性自发眩晕患者，眼震SPV12.05°/s与MD诊断相关，其敏感性和特异性分别为95.3％（CI0.84–0.99）和82.1％（CI0.71–0.90）。同一日期的眼震方向变化对MD的诊断具有高度特异性（敏感性为62.2％[CI0.45-0.78]，特异性为95.7％[CI0.85-0.99]）。自发垂直眼震对VM的诊断具有高度特异性（93.0％，CI为0.81-0.99），但敏感性较低（23.9％，CI为0.14-0.36）。相比之下，发作初期的听力学检查，低中频听力下降与MD的诊断相关，敏感性为90.7％，特异性为91.1％（CI0.78–0.97，0.80–0.97）。

图3.左耳梅尼埃病（MD）：自发性方向改变的眼震

一位左耳MD的患者直立位（主要）记录的自发眼震。（中）开始记录时，眼震向左/患耳（急性期眼球震颤，蓝线），带下跳性成分（绿线）。（右）大约30秒钟后，眼震方向改变，短暂向下，然后向右/健耳（轻瘫期眼震，红线），并带有上跳成分（橙线）。眼震在垂直和水平方向显示。速度（°/s）为绝对值。

6.鉴别BPPV与其他位置性眼震

比较了BPPV和其他位置性眼震的SPV曲线的T50。患耳朝下时，6例BPPV患者与任一耳朝下的VM（n=39）和MD（n=15）的持续性位置性眼震的T50值进行比较。BPPV组的T50值明显低于MD组（p=0.）和VM组（p=0.）（Mann-WhitneyU检验）（图4）。T.3秒的位置性眩晕对BPPV与MD和VM鉴别诊断，敏感性为％，特异性为77.8％（CI为0.54-1.0，0.64-0.88）。

图4.BPPV和VM发作性位置性眩晕

一位BPPV患者，直立位没有眼震。左耳向下时，可以看到持续10秒的眼震。眼震慢相速度（SPV）曲线具有上升-下降特点。一位VM患者，在3个位置均观察到自发眼震：（A）坐直，（B）向右侧卧，（C）向左侧卧。与BPPV不同，位置性眼震持续存在，SPV曲线较为平坦。眼睛位置仅在垂直面上显示。橙线表示上跳性眼震（UBN），绿线表示下跳性眼震（DBN）。速度（°/s）为绝对值。

讨论

这项研究描述了患者在家庭监测急性眩晕事件。还比较了MD，VM和BPPV的眼震的时空特征。针对这3种疾病，使用BaranySociety标准进行诊断。在发作性自发眩晕的患者中，MD（总体患病率75％）眼震表现为快速自发水平眼震（中值39.7°/s）和眼震方向改变，VM的特征是中值较低的水平眼震（4.9°/s）表现为垂直上跳性（15.5°/s），下跳性（5.1°/s）或扭转性眼球震颤。正如文献中充分记载的那样，BPPV自发眼震可忽略不计，但当患耳朝下时，有短暂的阵发性眼震出现。在非BPPV患者中，位置性眼震很常见，但非阵发性。在BPPV的T50（范围4–46.3秒，中值19秒）显著低于非BPPV位置性眩晕（范围44.5秒---无穷大）。眩晕事件监测有助于VM与MD鉴别，以及鉴别BPPV与其他原因引起的位置性眩晕。

之前有学者报道过MD急性发作的自发水平眼震，在某些患者中，最初朝向患侧（“急性期”），然后朝向健侧（“轻瘫期”），最后朝向健侧（“恢复期”）。我们记录的视频证实了这些观察。目前认为，MD是由内耳周期性和内淋巴积水引起的。膜迷路破裂理论提出内淋巴积水、膜迷路破裂，富含钾的内淋巴与外淋巴混合，前庭传入神经兴奋（去极化），产生同向眼震（急性期）；之后，自发活动减少，是由于外淋巴中的钾饱和和完全去极化（轻瘫期）。眼震的恢复期被认为是中枢适应的一种表现。较新的流派提出，在不能扩张的骨迷路，内淋巴积水，流入临近的椭圆囊，并最终流入半规管。例如，水平管（HC）的扩张首先会导致HC壶腹顶向壶腹部偏离，HC传入神经兴奋，引起同向眼震。当内淋巴开始排空时，壶腹顶远离壶腹部，抑制前庭传入神经，产生反向眼震。我们的观察结果证实眼震的方向改变在MD是常见现象，可用作诊断。MD眼震方向很可能是所有受刺激的末端器官合力。从急性期到轻瘫期，眼震方向变为下跳性，可能提示在水平管从刺激到抑制的过程中，前半规管或椭圆囊受到刺激。

其他学者在眩晕发作期间或之后，记录了VM患者发作性眼震。他们报告了多种自发眼震的模式，包括水平、垂直和扭转，部分患者仅表现位置性眼震。VM被称为具有前庭特性的偏头痛变异。三叉神经血管系统阈值减低和脑干功能失调、前庭中枢受大脑皮质扩散抑制、遗传性离子通道缺陷（通道病），迷路动脉痉挛和内耳无菌性炎症，是目前提出的VM的发病机制。VM患者各种眼震类型涉及中枢和外周机制。仰卧和侧卧位自发的水平眼震，提示周围性病变，而自发垂直眼震则提示着中枢病变。

Hc-BPPV和pc-BPPV患者表现为阵发性位置性眼震，眼震速度逐渐增强，这与文献报道的一致。但是，MD和VM患者也可能出现位置性眩晕和位置性眼震。急性眩晕患者轻微的自发性眼震在变位试验中，眼震速度增强，可能被误诊为BPPV。这时，寻找“上升和下降”速度曲线（图4）可以帮助将BPPV与仰卧位引起的增强的自发眼震区分开。

参考文献

AllisonSYoung,CorinnaLechner,etal.Capturingacutevertigo:Avestibulareventmonitor.Neurology0611;92(24):e-e3.

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