临床基本功眩晕查体知多少

拉萨治疗白癜风医院 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/

编辑器

眩晕/头晕的病因复杂，涉及多学科，病人量大，需要临床医师具备较全面的眩晕/头晕相关学科知识、过硬的病史询问技巧、体格检查基本功以及合理选择并正确判读辅助检查的能力，才能够在不同的诊疗条件下（急诊室、门诊或病房）正确诊疗。在影像学技术高度发展的今天，临床医师对辅助检查的依赖性明显增加，但体格检查作为医师的一项基本技术，是疾病诊断必不可缺的手段，同时也是良好的临床思维模式的体现。因此，眩晕体格检查作为眩晕/头晕诊疗的基本功需要重点强调并规范学习。

一、一般情况血压

1.两臂血压测量

两臂血压之差较大，听诊椎动脉-锁骨下动脉区可闻及杂音，提示锁骨下盗血综合征，这是引起椎-基底动脉或后循环缺血发作性眩晕的原因之一。

2.卧、立位血压测量

患者通常平卧位休息至少5分钟之后测卧位血压，然后测站立后即刻血压和站立位3分钟血压，检测是否存在直立性低血压。直立性低血压是诱发眩晕的原因之一。卧立位血压测量若收缩压下降大于20mmHg和/或舒张压细节大于10mmHg，则提示存在直立性低血压（orthostatichypotension,OH）。当患者同时在服用抗高血压药物或有液体摄入不足的情况下也可以发生。直立性低血压是老年人头昏及晕厥的重要原因之一。

呼吸

呼吸过快或过慢及异常呼吸节律可出现头晕，特别是异常呼吸节律可见于中枢神经系统疾病。

脉搏

如果出现异常脉搏要警惕心血管疾病急性发作，可危及生命。如脉搏减弱，脉搏短拙，交替脉等，应及时做进一步检查。

体温

发热同时伴突发眩晕患者，要注意中枢性发热疾病，如脑出血、脑炎等。

心脏

患者临床若无明显原因出现短暂的发作性眩晕，存在晕厥前期或晕厥病史或既往伴有心脏基础疾病，则需要注意心源性头晕/眩晕可能。通常进行心脏听诊了解有无杂音以及检查心率/心律、心功能状态。

意识

意识状态异常包括：嗜睡、昏睡、意识模糊、谵妄及昏迷等。如果眩晕患者发生有意识障碍，应重点考虑中枢损伤，包括颅内感染/非感染性疾病，如脑炎、脑缺血、脑出血、脑肿瘤等。引发眩晕的心律失常或低血压很可能只持续数秒或数分钟，而较少持续数小时。较长时间脑灌注不足或代谢不足而没有短暂意识丧失很少见，通常会有一过性意识丧失，例如一过性低血糖、心源性晕厥等。

颈部

1.颈部压痛或后枕颈部疼痛

后颈枕部疼痛者要注意椎动脉夹层和后颅凹卒中的可能性。

2.颈部血管杂音听诊

主要听诊颈动脉，锁骨下动脉有无血管杂音。

二、神经系统检查

神经系统检查在眩晕诊断中非常重要，有助于医师寻找到中枢受损的证据，应按照步骤和系统的进行检查。主要包括一般情况（主要是高级皮层功能的评价）、脑神经、感觉、运动、反射和自主神经系统6个部分的检查。除了注意患者的肢体无力、麻木等体征，尤其要注意一些相对隐匿的体征，如高级皮层功能受损诸如精神异常、突然的记忆力障碍、视野缺损、共济失调等，将有助于医师定位诊断。

这里主要介绍一下密切相关的颅神经检查：

三叉神经

面部感觉，包括痛觉、触觉检查；运动功能检查，嘱患者咀嚼时对比双侧咀嚼肌肌力强弱。

面神经

观察双侧额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称。嘱患者作皱眉、闭眼、露齿、微笑、鼓腮动作。中枢性面神经损伤，皱眉、闭眼无明显影响，只出现病灶对侧下半部的面部表情肌瘫痪。

舌咽、迷走神经

观察有无声嘶，有无呛咳、吞咽困难。嘱患者张口发“啊”音时观察悬雍垂是否居中，软腭能否上抬。用压舌板分别轻触左侧及右侧咽后壁，观察咽反射有无迟钝或消失。

舌下神经

单侧舌下神经麻痹时伸舌舌尖偏向患侧，双侧麻痹者不能伸舌。

三、眼部检查1视觉功能静态视敏度(视力)

检查患者读出正常视力表的能力。如果有屈光不正，需检查矫正后的视力，即戴眼镜读出视力表的能力。

动态视敏度(dynamicvisualacuity,DVA)

检查患者在头动的同时读出正常视力表的能力。患者可以在1～2Hz的频率摇头(左右)，点头(上下)同时看视力，如果视力比静止时下降3行，则疑有前庭-眼动反射功能减退。双侧前庭病通常以视振荡的形式表现出来，因此DVA对此尤其具有检查诊断价值。

视野

遮住一只眼，另一眼固定不动,正视前方时所能看到的空间范围。

检查方法：

粗测常用对照法：患者背光与医生相对而坐,嘱闭左眼,医生手指从上、下、左、右周边部逐渐向中心移动,嘱患者见到手指时立即说出。同法再测另一眼。根据正常视野即可比较出患者视野缺损的大致情况。

临床意义：

正常人均可看到向内约60°,向外90°～°,向上约50°～60°,向下60°～75°,外下方视野最大。视野缺损类型及病变部位见下图。

2眼球静止状态自发性眼震

检查方法：

在直立坐位分别在9个眼位检查眼震。向侧方注视检查眼震时，不超过30o角，以免产生疲劳性终末性眼震。

注：0:原位(中央正前方);水平方向以病人左右为准，1:右侧，2:左侧。正前方垂直方向，3:上方，4:下方。斜向眼位，5:右上，6:左上，7:右下，8:左下

临床意义：

自发性眼震是前庭系统(外周或中枢)静态张力不平衡的表现。自发性眼震的特点有助于区分外周源性或中枢源性。

外周源性眼震与中枢源性眼震区别

常见中枢性自发性眼震特点

凝视性眼震（gaze-evokednystagmus,GEN）

凝视性眼震指当患者偏心注视某个位置时出现的眼震，即凝视不同方向时眼震方向可发生改变，一般不符合Alexander定律。GEN是急性前庭综合征（AVS）患者中支持中枢性AVS最敏感的标志之一。GEN最常见的原因是药物因素，如镇静剂、抗癫痫药或酒精等。

检查方法：让患者上下左右各偏倚30°，看是否有眼震。

临床意义：

凝视性眼震出现，推测受损的可能解剖部位

1.损伤的GEN各个方向都会出现

尤其在小脑绒球/副绒球，主要是神经变性疾病，也可以是由于中毒（抗癫痫药、苯二氮卓类、酒精）引起；

2.纯水平GEN

提示脑干水平凝视固定的神经整合中枢（舌下神经前置核、前庭神经核、小脑绒球或副绒球）损伤；

3.纯垂直GEN

提示垂直凝视固定的整合中枢（中脑设计Cajal间质核）损伤；

4.分离性GEN（外展比内收增强）

伴有内收障碍时，可出现在核间性眼肌麻痹；

5.下跳性眼震

出现下跳性眼震时，向下看时眼震增强，一般是双侧小脑绒球/副绒球功能损伤；

6.反跳性眼震

在凝视眼震的患者若能观察到反跳性眼震，即若在右侧凝视至少60秒后回到第一眼位，则出现瞬时的左向眼震（慢相朝向之前眼睛凝视的方位），提示小脑绒球/副绒球或小脑通路受损。

眼倾斜反应（oculartiltreaction,OTR）

OTR经典体征由三部分组成

1.静态眼旋转(staticoculartorsion，SOT)

一只眼球向上内旋升高，另一只眼球向下外旋降低，两眼高低不同，不在一个水平上(双侧视乳头不在同一水平线);

2.眼偏斜(skewdeviation，SD)

被遮盖的眼球出现垂直偏倚则为异常。双眼球不在正中垂直线上，从正中垂直线平行向一侧偏斜虽然这项检查敏感性并不高，但异常结果对于脑干受累的检出是相当特异的;

3.头倾斜(headtilt，HT)

头向一侧倾斜。

检查方法：

检查时，要求患者双眼直视前方，可以观察到患者头位姿势和眼位的异常（头歪斜、眼偏斜），头歪斜通常偏向眼位低的一侧。眼扭转通常是眼低位侧出现的眼球外旋，通常眼底拍片检查进行确定。

TestofSkew扭转偏斜试验：嘱患者直视前方，使用手掌或者其他遮盖物挡住患者一只眼睛5-10秒后，移动遮挡物到另一只眼睛，如此反复交替遮盖几次，观察移开遮挡物后眼球是否必须经过调整才能复位。

临床意义：

OTR核心是耳石重力传导通路受损而致眼扭转。周围耳石重力传导系统的损害可见于椭圆囊、迷路和前庭神经病变，造成病变同侧张力性OTR；中枢性耳石重力传导系统的损害多见于脑干和小脑病变，也见于丘脑和前庭皮层中枢。

OTR涉及了知觉，眼动和姿势三方面异常在旋转(roll)平面上张力不平衡的表现。OTR三联征不总是同时出现，有时主要表现为眼偏斜，因此眼偏斜是耳石功能状态一个重要的眼征。眼偏斜多见于脑干和后颅凹病变，被称之为脑血管病基底动脉栓塞先兆。充分认识这个体征，可提供有价值的床边检查发现，成为早期诊断的敏感指标。

眼偏斜与眼震和头脉冲一起合称为HINTS床边检查法（见头动检查），在发病24小时的急性前庭综合征中具有鉴别中枢和外周的价值。明显的眼偏斜征有助于剔除卒中患者的HIT假阳性。

主观视觉垂直线

(subjectivevisualvertical，SVV)

是指在没有视觉参照的情况下，人体对重力垂直线方向的判断。

检查方法：

确定SVV的简单临床试验就是桶试验。(C)患者看着桶里的一条线，这条线已在底部画好，他/她必须把这条线放到垂直的位置。(D)检查者随后读出与实际重力垂直线之间的偏差。

临床意义：

正常人的SVV与客观的重力垂直线方向之间的偏差一般不超过2°。

OTR由于一侧眼球向上并伴有内旋，另一眼球向下并伴有外旋，导致两眼垂直线发生偏斜，无法准确感知SVV。也有把SVV算作OTR第4个体征。异常SVV的方向往往与头倾斜的方向一致，SVV异常主要见于周围前庭、脑干、丘脑和前庭皮层病变，小脑受累时，SVV表现同OTR；就脑干梗死而言，SVV异常率最高，单眼SVV异常多见于滑车或动眼神经病变。

眼侧倾(ocularlateropulsion，OL)

检查方法：

让患者轻轻闭上眼，再迅速睁开，观察是否存在异常眼球移动或偏斜及移动的方向。

临床意义：

通常患者闭目后眼球向一侧倾斜，在睁开眼睛固视的一瞬间可以观察到眼球经纠正性扫视，由倾斜的一侧回到正中位固视，患者眨眼时也可以见到眼球向一侧倾斜，但眨眼后张目注视时恢复。OL通常因下橄榄核-小脑通路损害所致，在前庭外周损害不出现，是中枢性损害定位体征。

3眼球运动功能视跟踪

是由缓慢移动视觉目标诱发的慢速眼球运动。

检查方法:

移动的手指或笔灯均可作为缓慢移动的视靶，移动速度约在10～20°/s，先水平方向移动检查水平视跟踪，后垂直方向移动检查垂直视跟踪。在跟踪移动视靶时，患者头不能动，只用双眼跟踪移动的视靶。

临床意义：

1.如果视跟踪眼动慢于视靶移动，患者会启动代偿性扫视;

2.如果视跟踪眼动快于视靶移动，患者会启动反代偿性扫视;

3.视跟踪出现不平滑的快速跳动波。

异常表现提示病变累及顶枕额皮质跟踪中枢，皮质下脑桥核，小脑，运动前核团(前庭核及舌下前核)以及眼球运动核团(最后传出通路)。平滑跟踪双侧显著不对称提示单侧跟踪通路的损伤。视跟踪异常大多是中枢性功能障碍，但是也容易受年龄、注意力和药物影响。

扫视

是由快速跳动的视觉目标诱发的快速眼球运动。

检查方法:

患者可注视医生的鼻子，以此作为中心视靶。医生用一个手指作为另一个视靶，手指可在上下左右各不同方向，大约20°的地方，检查不同方向的扫视。患者听医生的指令，通过扫视快速从一个视靶到另一个视靶。

临床意义：

1.速度:扫视速度降低称为慢扫视，看上去像跟踪一样。慢扫视可发生在水平或垂直方向，中脑病变累及垂直扫视启动中枢(riMLF)引起垂直慢扫视，脑桥病变累及水平扫视启动中枢(PPRF)引起水平慢扫视，如进行性核上性麻痹，多系统变性等。

2.准确度:在正常情况下，离心性扫视应该正常或不超过10%的欠冲，不应出现过冲。向心性扫视应该正常或不超过10%的欠冲或过冲。小脑及其传入传出纤维的损害是造成扫视不准(视辨距不良)的主要原因，小脑背蚓部病变引发欠冲，小脑顶状核引发过冲。

3.扫视性侵扰:指过多的扫视性眼动。皮质病变不能有效兴奋中止细胞，脑干病变累及终止细胞，以及小脑眼动区病变失去抑制功能均可导致扫视性侵扰，产生过多的扫视性眼球运动。

四、头动检查

头动可引起内淋巴流体动力学改变，刺激前庭终末器官。前庭终末感受器感受到的刺激可通过前庭眼动反应表现出来。因此头动检查是重要的前庭动态功能状态检查方法。头动检查主要包括3部分内容:前庭动态功能检查，前庭动静态组合检查，前庭诱发性检查。

1前庭动态功能检查

主要为通过头动检查前庭眼动反射（VOR）的动态功能状态。

头脉冲（headimpulsetest,HIT）/甩头试验（headthrusttest,HTT）

通过快速旋转头部可分别进行水平半规管和垂直共轭平面半规管检查。

检查方法:

1.患者注视检查者的鼻子，头稍向下低，患者事先对头部转动方向是不可预知的。检查者双手从两侧抱住患者头部两侧，快速向右或向左转动患者头部大约10°～15°的小角度(左侧VOR)，注意观察患者的眼球运动。

2.患者注视检查者的鼻子，头处于向右或向左转30°～40°的位置，快速小角度(10°)上下转动患者头部，可检查LARP或RALP垂直共轭半规管。

临床意义：

如果眼动平滑没有扫视，通常说明VOR功能正常(HIT阴性)。如果出现与头动方向相反的代偿性扫视，说明VOR功能异常(HIT阳性)。

HIT阴性▲

HIT阳性▲

1.HIT阳性

说明VOR反射通路异常，异常侧为病变侧，提示外周性前庭疾病。病变累及内耳，脑外段前庭神经，前庭神经进入脑干和在脑干穿行区以及前庭核构成VOR反射弧的部分，均可造成前庭外周源性损害。

2.HIT阴性

对急性前庭综合征患者或急性眩晕患者可能是中枢性损害的指征。但HIT阴性也不能完全除外外周前庭受损可能，因为常与操作者方法不当有关，也可能与外周前庭受损较轻有关。

甩头试验

2前庭动静态组合检查HINTS组合检查

HINTS是集静态前庭指征和动态功能检查于一体的快速床边检查法，由三个检查体征组成:

急诊眩晕工具包

1.水平头脉冲检查(headimpulse)

2.凝视性眼震(nystagmus)

3.眼偏斜(testofskew)

以上合称HINTS。

急性前庭综合征患者HINTS检查结果

为了在最短时间内明确急性眩晕/头晕的诊断，HINTS检查的顺序可以进一步优化。如第一步检查眼震，首先检查自发眼球震颤，然后检查凝视诱发性眼球震颤，注意在9个眼位检查，眼震方向变化情况尤为重要（多提示脑干或小脑病变），第二步可检查头脉冲试验，第三步进行眼偏斜检查。眼偏斜检查灵敏度较差（30％），但对脑干病变特异性高（98％）。

HINTS在诊断发病24小时的急性前庭综合征中具有简单快速敏感的优点，可鉴别外周和中枢，卒中检出率较高。有研究表明，HINTS检查卒中的敏感性和特异性均在90%以上，虽然数据令人惊喜，但实际操作中并不尽如人意，给医师仍带来很大困惑。

眩晕的HINTS检查

3前庭诱发性检查摇头眼震（headshakingnystagmus,HSN）

HSN不是在摇头之际而是在摇头之后诱发出来的眼震，确切地说应该叫做摇头后眼震。通过摇头检查迷路潜在动态平衡和速度储存整合性机制的潜在对称性。

检查方法:

闭目直立坐位，患者头前倾30o，检查者被动水平摇动患者头部或患者主动水平摇动头部，以大约2Hz频率持续10秒钟左右(或20个来回)，振幅接近20o，停止摇头后观察眼震。

临床意义：

如果存在两侧潜在前庭张力不平衡(一侧减弱或者一侧增高)，可看到典型的水平HSN，或看到错位HSN（垂直或扭转眼震）。HSN既可来自外周病变，也可来自中枢性病变。双侧前庭病变时可减弱，若两侧均衡性损害，没有张力不平衡存在，则不会出现HSN。HSN对单侧前庭病变的敏感性达46%，特异性75%。一般而言，中枢性HSN的形式多种多样，包括轻度摇头诱发出强烈的摇头眼震，常出现错位型眼震。

过度换气诱发眼震（HIN）

检查方法：

快而大深呼吸30～60秒之后观察眼震。

临床意义：

HIN可来自于外周性疾病，如外周淋巴瘘，前庭神经胶质瘤和微血管压迫症。也可来自中枢性疾病，如多发性硬化和某些小脑疾病。

屏气诱发眼震（Valsalva手法，瓦氏动作）

检查方法:

1.患者抵住声门呼气(好像要抬起一个很重的东西似的)，通过增加中心静脉压力提高颅内压，称作声门Valsalva。

2.或者捏住鼻孔呼气(好像要把气压向耳朵似的)，通过耳咽管提高中耳压力，称作捏鼻子Valsalva。

临床意义：

Valsava诱发性眼震可见于颅底畸形，前半规管闭合不全，梅尼埃病，也见于外周淋巴瘘，球囊病变、胆脂瘤及听骨链异常。

强声诱发眼震（Tullio现象）

检查方法：

通过电测听仪器等发声设备或装置对每一侧耳朵发出较大声音，大约2秒钟，然后观察是否出现眼震。

临床意义：

强Tullio阳性现象主要见于前半规管闭合不全，弱Tullio阳性现象常见于外淋巴漏，还可见于耳石器病变、梅尼埃病及其他继发性迷路积水和镫骨手术后。

压力诱发眼震（Hennebert现象，安纳贝尔征）

指通过外耳道压力试验诱发出眼震的方法。

检查方法：

可经气耳镜给外耳道正负压力，可以通过按压耳屏改变外耳道压力。

临床意义：

通过外耳道压力变化传导至中耳而诱发症状，可见于前半规管闭合不全、外周淋巴瘘、迷路感染及积水，偶见于梅尼埃病。

五、耳科检查1耳部检查

观察耳廓有无出疹、红肿、牵拉痛等，耳道有异物、耵聍栓塞、红肿、耳漏、疖肿等。尤其当患者有头痛或者既往有耳道流脓史而近期无耳漏时，应警惕耳源性颅内并发症或脑脓肿。

2听力检查

手指搓动检查

检查者避开患者视线，双手指在患者耳边搓动，这相当于Hz30dB的刺激，两者声音大小可不一致，看患者是否能辨别哪一侧声音大。

音叉检查

使用Hz或Hz的音叉振动产生的声音检测。

1.Weber试验

检查方法：

将振动的音叉置于患者前额正中，让患者识别音叉声音在哪一侧或是居中。

临床意义：

正常情况，两耳感觉声音大致相等，因此居中。有感音性耳聋者，正常耳能听到，Weber试验偏向健侧。有传导性耳聋者，Weber试验偏向患侧。

2.Rinne试验

检查方法：

将振动的音叉分别置于患者耳后乳突处及耳前约2.5cm处，由患者来辨别哪一个听得更清楚。

临床意义：

正常情况下，由于声音的气导比骨导听力效果好，因此会感到耳前2.5cm处的声音大于乳突处的声音；但有传导性耳聋者，患者感知气导声音的能力下降，所以耳前处的声音小或听不到；对于感音性耳聋，两者都降低。

音叉检查结果的判断

六、步态/平衡检查Romberg试验（昂白征）

检查方法：

要求患者双脚并拢站立，睁开双眼，然后闭上眼睛去除视觉的校正作用。

临床意义：

若睁眼时可以，闭眼时不能保持平衡，提示患者本体感觉（深感觉）受损、单侧前庭疾病或者严重的双侧前庭疾病。若在睁、闭眼时都不能保持平衡，提示小脑功能障碍。

TandemRomberg站立（加强Romberg试验，Mann试验）

患者如果Romberg试验不能确定，可以进一步行该检查

检查方法:

患者脚尖对脚后跟站立，在睁眼闭眼条件下观察患者的躯体平衡状态。

临床意义：

至少维持保持30秒属于正常。加强Romberg阳性:患者倾向于真正跌倒。前庭病变，深感觉障碍，小脑疾病均会导致Romberg异常。一侧前庭病变常会向患侧跌倒。BPPV、双侧前庭功能障碍和伴有下跳或上跳眼震的患者可出现左右摇摆。

Fukuda原地踏步（原地踏步试验）

原地踏步试验是对前庭-脊髓通路（vestibulo-spinalrelex,VSR）受损的评价，有助于前庭外周病变的诊断。

检查方法:

患者闭上眼睛，双手平举，原地踏步30秒或者50步。

原地踏步试验图形

临床意义：

如有单侧前庭性病变存在，患者在闭目原地踏步时，会逐渐偏离最初的原点位置，向病变一侧偏移，30°或位移1米为异常。注意，该试验评价前庭病变存在一定假阳性率和假阴性率，判定需要结合病史、HIT及温度试验等其他相关检查。

原地踏步试验

单腿站立试验(singlelegstance，SLS)

检查方法:

患者交替分别以左右腿单独站立，观察患者在单腿站立时平稳程度。

临床意义：

任何人不用手扶持辅助，能够闭目单腿站立，不太可能有客观躯体平衡障碍。SLS不仅与平衡也与肌力相关。

Tandem行走（直线步行试验）

检查方法:

患者先睁眼后闭眼两脚前后成一线行走，观察患者行走的步态，是否失去平衡，是否倾向于跌倒。

临床意义：

小脑病变即使睁开眼睛也不能行走，一走就会跌倒。前庭病变尚可行走，但是行走时会偏向一侧，通常偏向病侧。

行走转头检查

检查方法:

患者在向前行走过程中，边走边向左右转头。

临床意义：

前庭疾病者在行走时通常无法快速转头，转头会增加其行走时的不平稳状态。

CTSIB(clinicaltestofsensoryinteractionandbalance)

检查方法:

患者双腿平行，自然站立，双手胸前交叉抱肩。先睁眼条件下观察患者是否站立平稳，再闭眼条件下观察患者是否站立平稳。然后根据情况，可站立在海绵垫上或TandomRomberg站立，分别在睁眼闭眼条件下观察患者维持平衡状态。通过睁眼(视觉-深感觉-前庭觉)，闭目(屏蔽视觉)，海绵垫上(屏蔽深感觉)等几种组合检查3大感觉系统对维持平衡是否正常。

临床意义：

外侧部位脑干-小脑病变常向侧方倾倒，中线部位脑干-小脑病变常向后方倾倒。一侧前庭病变常会向患侧倾倒或有向患侧倾倒的倾向性。

过指试验

准确的上肢动作依靠小脑的协同作用和受前庭支配的上肢的肌张力，故小脑和前庭病变均可出现过指试验的异常。

检查方法:

受检者端坐，先睁眼以一手示指触碰检查者手指，检查者手指放在受检者正前方，以受检者手臂伸直可触及为宜，练习一次后，嘱受检者闭眼重复，双手分别检查。为便于观察该侧手臂倾斜方向和程度，可在受检者面前放一有刻度的弧形尺。

过指试验弧形尺

临床意义：

正常人一般无过指征，一侧前庭功能减退者过指向患侧，与自发眼震慢相方向、倾倒方向一致，由于配合不好、疲劳、触觉障碍，此项试验临床价值有限，若为阳性结果与其他测试结果一致时可彼此互为佐证。

七、位置性检查1变位试验变位试验需要鉴别的是中枢性发作性位置性眩晕（centralparoxysmalpositionalvertigo,CPPV）的眼震，CPPV患者改变体位时眼震方向是不符合半规管与眼外肌生理性关联，常为纯垂直性眼震、纯旋转性眼震，通常与眩晕症状不同步，疲劳性差，多见于四脑室背部外侧、小脑背侧蚓部及小脑小结叶和舌叶。Dix-Hallpike试验

是确定后或上半规管BPPV的常用方法。

检查方法：

检查时，患者坐于检查床上，检查者位于患者身旁，双手把持其头部向右或向左转45o，保持上述头位不变，同时将体位迅速改变为仰卧位，将头垂悬于检查床大约20°～30°，停留至少30秒以观察是否出现眼震。

临床意义：

1.若患耳向地时诱发出垂直成分向眼球上极、扭转成分向地（以眼球上级为标志）的垂直扭转性眼震，回到坐位时眼震方向逆转，则诊断为后半规管BPPV；后半规管管结石症眼震持续时间＜1min，后半规管嵴帽结石症眼震持续时间≥1min。

2.若患耳向地时诱发出垂直成分向眼球下极、扭转成分向地（以眼球上级为标志）的垂直扭转性眼震，回到坐位时眼震方向逆转，则诊断为上半规管BPPV；上半规管管结石症眼震持续时间＜1min，上半规管嵴帽结石症眼震持续时间≥1min。

Supineroll试验(平卧滚转试验)

是确定水平半规管BPPV最常用的方法。

检查方法：患者自然仰卧于检查床上，头正中位抬高30°，快速将头向一侧转90°，停留在此位置至少30～60秒，观察有否眼震。观察结束或眼震消失后，再将头向相反方向回转90°，回到原位。观察30秒或眼震消失后，再快速将头向另一侧转90°观察有否眼震，或者直接从一侧°转向另一侧。

临床意义：

双侧变位试验中均可诱发出向地性或背地性水平眼震（常带有旋转的混合型眼震，而不是纯粹的水平眼震）。

1.Geotropic(向地性)眼震

仰卧后向病侧快速翻转所诱发的眼震强烈，潜伏期很短甚至没有明显的潜伏期，眼震快相朝向地平面(耳朵向下的一侧)，持续时间较长但很少超过1分钟。当患者快速转向另一侧(健侧)时，眼震强度减弱，但快相仍旧朝向地平面(另一耳朵向下的一侧，眼震方向改变)。这种属于管石症(canalithiasis)类型，向地性眼震强烈的耳朵向下一侧提示为病变侧。

2.Ageotropic(背地性)型眼震

无论向哪一侧翻转，诱发的眼震快相均不向地面，而是朝向与地面相反的方向，耳朵向上的一侧(离地方向)。眼震潜伏期很短甚至可没有明显潜伏期。相对于向地性眼震，背地性眼震一般较弱但持续时间较长，大于1分钟，可存续于头位改变的整个时间段。这种属于顶石症(cupulolithiasis)类型，背地性眼震强烈的耳朵向上一侧提示为病侧。不过背地性眼震也见于游离的但很靠近壶腹嵴的耳石。

2位置试验

相对于变位试验，位置试验诱发的是一种相对“静态”的位置性眼震。位置试验前应该先检查是否有自发性眼震或者凝视性眼震存在。这些眼震可能会对位置性眼震有所影响。位置试验应在变位试验之后进行，应非常缓慢地将患者置于每个位置，以免诱发变位试验，并在维持这个位置的存留期间观察是否有位置性眼震。

检查方法：

常见的检测位置有

①头正中抬高30°仰卧位;

②头或全身右侧卧位;

③头或全身左侧卧位;

④头悬位。

也可于直立坐位进行位置试验

①面朝前头低30°直立坐位;

②头左转直立坐位;

③头右转直立坐位;

④头后悬直立坐位。

一般在每个位置观察20～30秒，最好不少于10秒，以免某些患者的位置性眼震潜伏期较长，从而错失观察的机会。

临床意义：

外周及中枢性疾病都有可能出现位置性眼震，鉴别方法与自发性眼震类似。判定病理性抑或生理性应结合位置性眼震出现的位置多少，持续的时间，病史和查体综合分析，必要时结合其他辅助检测手段。即使是很低强度的位置性眼震，持续或间歇性，如果比较恒定的出现在数个位置也提示有临床意义。

不同诊疗环境中的眩晕查体急诊室里的眩晕查体

急诊室里接诊的急性头晕患者最严重的误诊多为忽略后循环卒中或后颅窝病变。尤其病变累及小脑（如脑卒中、苯妥英钠或乙醇中毒）时，一些临床症状可能是非特异性的，如头痛、头晕、呕吐、平衡失调。因此，除快速有效的病史问诊外，体格检查也能帮助医师准确区分良性内耳疾病和危险的中枢疾病。急诊室里的急性头晕诊断需优先鉴别的疾病主要为前庭神经炎和脑卒中。

近年来，HINTS检查逐渐被临床医师认识掌握，强调应对急性眩晕/头晕患者进行此项床旁检查的重要性。然而，对于急性眩晕/头晕诊疗的第一要务是需要先做简要的神经系统查体，颅神经、小脑和步态检查尤为重要。在后循环卒中的患者中，30％-60％的患者可能发现其中之一有异常。重点检查应包括构音障碍、面部运动和感觉、四肢肌力、指鼻/跟膝胫试验、步态和双侧躯体针刺觉。如患者无法行走可尝试让患者不借助外物坐直来检查躯干共济失调。

急诊室头晕/眩晕的诊断流程

门诊或病房中的眩晕查体

对门诊初次就诊或住院患者，如有可能，医师应进行系统的眩晕查体，以免先入为主选择性查体造成漏诊误诊。如时间较紧迫，也应完成主要的查体，注意重点突出，可以从病史和临床症状出发，根据眩晕发作特点的不同形式进行重点查体。

眩晕门诊常会接诊以发作性眩晕或慢性头晕为主诉就诊的患者。对发作性位置性眩晕患者的查体需先观察眼震，并