维生素D对降低良性阵发性位置性眩晕复发率

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作者：黎庆辉，黄艳清，何芸，古金碧，肖斌，袁健

良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是临床上最常见的与耳石相关的一种外周前庭性眩晕疾病，大多数BPPV患者通过恰当的耳石手法复位可获得较好的疗效，但此病也容易复发，有研究报道BPPV的复发率在15%-50%，而如何预防或减少BPPV复发成为临床医师在诊治工作中的一大难题。有学者研究发现BPPV的发生和复发均与维生素D的缺乏有密切关系，严重维生素D缺乏时BPPV的复发率明显增加，而治疗维生素D缺乏可以有效减少BPPV的发病和复发。然而，国内关于维生素D水平与BPPV复发相关的文献报道甚少。本研究为探讨BPPV患者体内血清25-羟维生素D水平是否存在降低，并进一步探讨维生素D补充干预的临床应用效果，为临床上诊治BPPV提供参考。

资料与方法

一般资料：选取年1月至年12月本院耳鼻喉科确诊的例原发性后半规管BPPV患者，所有患者诊断均符合我国中华医学会耳鼻咽喉科学分会制订的《良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南》。例后半规管BPPV患者中，男42例，女76例，年龄26-77岁，平均（48.79±14.63）岁。所有受访者发作期初诊时血清25-羟维生素D的平均水平为（14.20±6.46）ng/mL，约占总病例数的88.14%。根据血清25-羟维生素D水平的检测结果，63例（53.39%）患者存在维生素D缺乏（＜20ng/mL），41例（34.75%）患者存在血清25-羟维生素D不足（20-30ng/mL），而仅有14例（11.86%）患者体内血清25-羟维生素D水平充足（≥30ng/mL）。观察组与对照组的性别、年龄、25-羟维生素D水平以及基础疾病等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。纳入标准：（1）特发性或原发性BPPV；（2）Dix-Hallpike试验证实为单侧后半规管BPPV;（3）经Epley或Semont手法复位治疗获得治愈，且随访1周内位置性眩晕症状消失，体位试验无眩晕及眼震出现；（4）所有患者均未服用前庭抑制等药物；（5）耳鼻咽喉专科检查、影像学检查及听力学相关检查排除中耳、内耳及中枢病变，排除其他眩晕性疾病。排除标准：（1）位置试验提示为多管结石患者；（2）外伤、手术或感染等引起的继发性BPPV；（3）伴有中枢神经系统或其他系统器官严重疾病者；（4）近期正在服用激素、维生素或钙剂等可能影响体内维生素D代谢药物的患者；（5）不能配合体位诱发试验或手法复位治疗的患者；（6）未能定期复诊或失访患者。本研究获得本院伦理委员会批准，所有入选患者一般资料完整，均签署知情同意书。

方法：所有患者详细询问病史，并相应行耳鼻喉专科检查、体位诱发试验、纯音测听、声导抗及影像学检查，于发作期初诊时检测外周血清25-羟维生素D水平，根据检测结果将血清25-羟维生素D水平低于75nmol/L（或30ng/mL）的患者按随机数字表法分为观察组和对照组，每组52例。观察组在手法复位成功后给予口服维生素D滴剂单位每日1粒（青岛双鲸药业有限公司，国药准字H），而对照组仅手法复位，不给予维生素D药物干预。所有患者在随访第1、2、3、6、12个月时动态评估血清25-羟维生素D水平，结果显示观察组在维生素D治疗后第2个月均提高至正常水平（即≥30ng/mL），随后观察组根据检测情况调整口服维生素D滴剂剂量，使其在随访期内维持在正常水平。

随访与疗效评价：随访开始时间从最后1次复位后达到治愈的日期开始，治疗第1、2、3月随访1次，此后每3个月随访1次，直至随访1年以上，观察记录所有患者的复发情况。患者再次出现眩晕症状或位置试验阳性，则判定为复发。

疗效评价标准参考我国年中华医学会发布的BPPV诊断和治疗指南。疗效分级：痊愈（位置性眩晕或眼震完全消失）；有效（位置性眩晕或眼震减轻，但未消失）；无效（位置性眩晕或眼震未减轻，甚至加剧或转为其他类型的BPPV）。以痊愈与有效例数之和除以总例数为总有效率；统计患者随访期间眩晕复发次数，计算复发率=复发（n）/总例数×%。

统计学处理：采用SAS8.0统计软件进行分析，计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率表示，比较采用X2检验及Fisher精确检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

血清25-羟维生素D水平变化：观察组口服维生素D滴剂后，体内血清25-羟维生素D水平逐渐升高，并在治疗后第2个月均提升至正常水平（≥30ng/mL），而对照组的血清25-羟维生素D水平无明显变化。治疗前，两组血清25-羟维生素D水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组血清25-羟维生素D水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

复发情况比较：随访前3个月内，两组患者治疗后的复发率并无显著差别，但在随访第6个月开始，观察组的复发例数虽有增加，但复发率明显较对照组低（P＜0.05），并随着随访时间的延长，差异越趋明显。在随访终点时，口服维生素D治疗的患者总复发率为26.92%，明显低于对照组的51.92%（x2=6.，P=0.）。Logistic回归显示，差异有统计学意义（OR=0.，95%CI：0.-0.，P=0.）。

随访结束时，观察组复发1次的有11例，复发2次2例，复发2次以上1例；对照组复发1次的有20例，复发2次5例，复发2次以上2例。此外，在随访过程中还发现BPPV复发与首诊时发作累及的半规管有可能不同，复发患者中有9例次与初诊时发作累及的半规管相同，另外复发42例次均与初诊时不同，提示复发时可发生在双侧耳，累及半规管不确定性较大，与原发半规管的关系可能不大。

讨论

BPPV是由头部位置改变引起椭圆囊耳石脱落并移位至半规管所致，是临床最常见的前庭周围性疾病，该病具有自限性，手法复位是首选治疗，通常疗效较好，但也有相当比例的患者在治愈后复发。BRANDT等对例BPPV患者长达6-17年的跟踪随访中发现，BPPV的复发率高达50%，而其中80%的患者在1年内复发，且女性复发率（58%）高于男性（39%）。最近的国外1项大宗病例长期随访研究也显示，大多数BPPV复发发生于BPPV愈后1年之内，特别是首次发作后6个月内。有研究报道BPPV在6个月内的复发率为5%-14%，1年复发率为10%-18%，5年复发率达37%-50%。

VONBREVERN等研究发现，BPPV的患病率从40岁开始迅速增加，且女性的发病率是男性的两倍，多数学者考虑可能是性激素水平下降而造成。因此，关于骨质疏松、性激素变化与绝经期女性BPPV患者之间的研究近年来较多。VIBERT等早在年最先报道了老年女性患者中BPPV的发生可能与骨质疏松相关，而体内维生素D则参与了调节钙磷平衡及骨代谢。近年多项研究表明BPPV的发生和复发均与维生素D水平下降密切相关。

耳石位于内耳椭圆囊斑和球囊斑顶部的耳石膜上，类似于骨骼，是由无机碳酸钙结晶（在骨骼中以磷酸钙形式）沉积在有机糖蛋白基质上而形成。虽然耳石形成机制并未完全阐明，但很明显，耳石与骨组织在基质结构及钙盐沉积上有很大的相似性。众所周知，维生素D是体内钙代谢最重要的调节因子。相关研究表明，维生素D参与了BPPV有关的耳石代谢，在维持耳石正常生理功能方面具有重要作用。维生素D缺乏不仅影响前庭内淋巴液中的钙离子浓度，还会使耳石的代谢、吸收、再生受到影响，使耳石本身钙含量减少，密度降低，体积增大，容易发生异常退化和脱落。

目前已有多项研究证实，BPPV患者体内血清维生素D水平降低，而1个纳入18项最新研究的系统评价提出维生素D缺乏可能是BPPV发病和复发的独立危险因素。KAHRAMAN等研究显示，93.5%的BPPV患者体内维生素D水平存在下降。同样，JEONG等的研究中也发现多数BPPV患者（80%）存在维生素D水平低于20ng/mL。MASLOVARA等研究显示半规管结石患者的血清维生素D水平较嵴顶结石低。另一项研究发现，水平半规管BPPV的血清维生素D水平在半规管型和嵴帽型患者中的平均值分别为（13.2±1.4）ng/mL和（20.4±1.6）ng/mL，差异有统计学意义(P=0.)，管石症型患者维生素D缺乏的比例为90%(8/20)，而在嵴帽型中为33%（5/15），P=0.。TALAAT等发现，严重维生素D缺乏的患者复发率明显增高。因此，推荐在BPPV人群和BPPV复发人群中检测血清25-羟维生素D水平并给与补充维生素D治疗，以降低其复发率。SHEIKHZADEH等研究证实，补充维生素D有利于BPPV患者病情稳定。

本研究发现，88.14%的BPPV患者血清25-羟维生素D水平低下，平均水平为（14.20±6.46）ng/mL，同时也证实了治疗维生素D缺乏可以减少BPPV的复发。但也有研究认为，补充维生素D虽然提高了25-羟维生素D血清水平，却不能改善短期BPPV的复发率，分析原因猜想可能是维生素D没有直接的治疗作用。一般情况下，维生素D静脉注射治疗2周后，血清25-羟维生素D水平才能提高到20ng/mL，对于骨质疏松症患者，其骨密度在维生素D治疗后1年才开始缓慢恢复，而对于BPPV中耳石有关的钙代谢正常化则可能需要更长时间。

此外，影响BPPV复发的有关因素包括年龄、耳科疾病史、女性、病变半规管类型、复位次数、慢性病史及维生素D缺乏，其中年龄是最大的危险因素。本研究选取特发性后半规管BPPV作为研究对象，并且两组患者在年龄、性别、基础疾病方面具有可比性，治疗前对比血清25-羟维生素D水平也无显著差异，避免了其他相关因素的干扰，从而保证本研究结果的准确性。但由于本研究样本量较小，随访时间相对较短，入选的半规管类型单一，因此本研究的结果还有待大样本多中心的随机对照研究来进一步验证，补充维生素D对于预防和减少BPPV复发的临床应用价值仍需更深入地探讨。

来源：重庆医学，年7月

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