持续性姿势知觉性头晕治疗进展

作者：曹振汤，鞠奕，赵性泉

持续性姿势-知觉性头晕（PPPD）是常见的慢性功能性头晕，既往有多种名称，包括恐惧性姿势性眩晕（PPV）、空间运动不适（SMD）、视觉性眩晕（VV）和慢性主观性头晕（CSD）。年被世界卫生组织国际疾病分类第十一次beta草案收录，正式将其命名为PPPD，并于年由Bárány协会颁布诊断标准。临床表现为持续3个月以上的头晕、不稳或非旋转性眩晕，并且在直立姿势、主动/被动运动、视觉刺激下加重。目前尚缺乏客观的检查手段，诊断主要依靠患者临床症状，治疗缺乏特异性，轻症影响患者日常生活，重症可导致患者无法工作，降低生活质量和社交能力，给患者本人及其家庭和社会经济带来极大的负担。近年来对该病的认识与研究不断深入，本文将对PPPD治疗进展进行综述。

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发病机制

PPPD发病机制尚不清楚，不能归因于前庭系统的特定结构病变，可能是由于平衡控制和多感觉前庭信息处理的适应不良引起。阐述其发病机制有助于理解潜在的治疗策略。

PPPD通常由急性事件所触发，包括前庭危机、晕厥前状态、惊恐发作等，对突发头晕或感觉到的不稳感的生理反应是平衡控制的自动改变，即采取急性适应，包括高风险姿势控制策略（如僵硬的站姿、短步幅等）、视觉-躯体感觉依赖（空间定向依赖于视觉和躯体感觉而非前庭输入）、环境警觉性提高。正常情况下，姿势控制系统会在一段时间后重新适应（re-adapt）并恢复正常功能。然而PPPD患者会形成适应不良（maladaptation）的恶性循环进而导致持续性症状（图1）。增加的自我监测会干扰自动化运动控制并出现过度代偿运动，可能导致步态障碍。同时，对头晕和不稳感的恐惧会使感觉传入信息扭曲和整合异常。近乎跌倒和主观性头晕会加剧跌倒恐惧、焦虑和回避行为，并且出现维持异常姿势的控制策略。图1显示PPPD适应不良的发病机制和可采取的相应治疗方法。

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治疗策略

医生应仔细询问患者病情，识别PPPD患者的核心临床症状，同时评估其常见的合并症，如颈部僵硬不适、疲劳、功能性步态障碍、恐慌症、焦虑症等，针对PPPD发病机制的不同环节采取相应的治疗方法，进而打破适应不良的恶性循环，改善患者头晕、不稳症状，减少并发症的发生。目前采用的治疗方法包括患者教育、前庭康复治疗（VRT）、认知-行为治疗（CBT）、药物治疗、电刺激及联合治疗。

患者教育?与结构性疾病相比，患者对功能性疾病的诊断和潜在机制的充分了解，对于治疗至关重要。一项针对13例PPPD患者的访谈显示，患者不能很好地理解该疾病，一些患者甚至将“持续性”理解为“预后不佳”。因此，与患者的沟通和教育是成功治疗的基础。

首先，医生与患者进行诊断沟通，建议告知患者疾病诊断名称，并且注意以下方面：①诊断根据阳性体征，并非仅根据阴性症状和检查结果做出的排除性诊断；②虽然触发事件会导致PPPD的发生，但引起症状的并非其事件所遗留的损害，因此，即使检测到遗留的前庭功能损害，也应强调PPPD的可逆性；③心理因素在PPPD发病中具有重要作用，但某些患者对涉及“心理”相关的内容较敏感，医生应避免过度强调；④可采用举例或比喻的方式，如类似于站在令人目眩的高度所经历的不平衡的感觉，也可将头晕的出现理解为大脑“软件”问题，而非“硬件”故障，治疗目的是“训练大脑”，采用一个典型病例为患者解释该疾病，也可以通过图1的展示，使患者充分了解PPPD的发病机制，并引入相关的疾病治疗方法；⑤在条件允许时，尽可能向患者证实并解释临床体征，如可以通过转移注意力减少患者身体摆动，通过倒走、跑步等方式使步态恢复正常，不仅可向患者提供阳性体征，同时表明症状的可逆性，也可为认知-行为治疗提供依据；⑥PPPD是可以治愈的，但需考虑患者的依从性和治疗时长，医生在与患者的沟通中，避免过度乐观，防止患者在初始治疗失败后自信心受打击。其次，健康的生活习惯，包括良好的睡眠卫生、体育锻炼和均衡饮食也有助于缓解焦虑和改善心理状况，间接帮助患者摆脱PPPD适应不良的恶性循环。另外，为了加强患者教育，可将PPPD相关知识制作成为印刷版本的简报，这种书面信息可帮助患者逐渐理解该疾病，具体可参考功能性神经疾病：患者指南(