主任医师与您话眩晕

主任医师与您话眩晕一眩晕的概念

经常有患者咨询，什么是眩晕，眩晕是什么原因引起的？今天就眩晕的话题做一讲解。其实眩晕本只是一个症状，多种疾病在症状上可以表现为眩晕，这类疾病牵涉的人体系统较多，发病的原因较多，发病的可能部位较多，临床表现千变万化，而且涉及多个科室，如耳鼻喉科、神经内科、眼科等，因此，无论是何种疾病导致的眩晕，都应该尽早就医，早期进行诊断和治疗都是有必要的。

（图片来自网络）

那么什么是眩晕呢？眩晕是一种感受外物或者自身天旋地转的一种主观感觉，也可为上升、下降或者前后左右晃动感，本质上是一种运动幻觉，实际上外物或者自身并未发生运动。眩晕多涉及前庭系统病变，或者系统性疾病涉及到前庭系统，所以，眩晕与前庭系统密切相关。

二眩晕与头晕、头昏的区别

这里我们需要明确一下眩晕与头晕、头昏概念的区别。许多来诊的患者有的时候叙述不清，本身为眩晕的症状，却表述为头晕或者头昏，因此，对于三者概念的区别是非常重要的，涉及到临床诊断的正确与否。要仔细问诊，仔细辨别症状到底是属于眩晕，头晕或是其他形式，这一点对于疾病的诊断非常重要。对于患者而言，要尽可能表达清楚眩晕的形式，是有旋转感的眩晕、不稳摇晃的头晕还是昏昏沉沉的头昏？这样临床医师才能更有针对性的去检查和治疗。

01眩晕

没有自身运动时的旋转感或摆动感等运动幻觉，主要表现为发作性的而客观并不存在的一种自身或外物按一定方向旋转、浮沉、漂移或翻滚感，又称运动性幻觉。发病时睁眼、头动和声光刺激时加重，闭眼、静卧不动时减轻，常伴有自发性眼球震颤、错定物位、定向倾倒和恶心、呕吐等症状。眩晕的受损器官是外周前庭器官到大脑前庭投射区间的前庭系统，最主要涉及前庭眼动反射系统以及前庭脊髓反射系统。当双侧的前庭功能受累或者单一侧受累，前庭信息包括头部空间的位置觉、运动觉等信息传到脑干以及皮层中枢，前庭皮层中枢经过分析综合过滤这些传入信息，发现双侧的前庭传入信息不平衡，于是前庭皮层产生了眩晕的感觉，并伴有恶心、呕吐、眼震、站立不稳或倾倒等症状和体征。

02头晕

非幻觉性的空间位置感受障碍，表现为头重脚轻或者摇晃、步态不稳感，多于行立起坐卧等动作中或用眼时加重。其受损部位包括本体觉、视觉、耳石觉（椭圆囊及球囊）等相关系统，由于这些外周感觉神经的信息传入失真或不一致，并超越了大脑的调控能力，从而引起自身摇晃不稳感；前庭受损即可以表现为眩晕也可表现为头晕，如耳石症早期表现为位置性眩晕，经过复位治疗后眩晕消失，而出现头晕不稳的感觉，称之为前庭后遗症状。可见，眩晕和头晕可在一个疾病的不同阶段出现，其本质均与前庭受累有关。

03头昏

头脑不清晰感或者头部沉重压迫感，通常与头部活动无关，常表现头沉、头闷、头涨、头重等感觉，伴有健忘、乏力和其它神经神经系统的症状和体征，劳累时加重。多见于神经症或慢性躯体性疾病等病人。头昏与人类高级活动的大脑皮层的整体弱化有关，由多种器质性、功能性疾病或长期脑力劳动过度等导致，引起一种持续性头脑昏沉感或不清晰感。

由此可见，眩晕、头晕和头昏是由不同器官（少见情况下相同，如上面耳石症例子）受损而引发的三种不同性质的临床征象，所以，无论是在问诊还是在主诉的甄别上要仔细认真，明确是哪一种症状，对于后续的诊断至关重要。

三“细微”处体现眩晕疾病的特点

某些眩晕疾病，从发病时间、伴随症状，体位变化以及声响的感知等方面即可大概判断是什么疾病范畴，可谓“一叶知秋”，“细微”之处见真知。了解这些特点对于眩晕所属疾病的诊断非常重要。

01眩晕发病时间特点

（1）从症状持续时间看，持续数秒钟至1`分钟之内的，以良性阵发性位置性眩晕、前庭阵发症最常见；（2）持续数分钟的，以短暂性脑缺血发作及前庭性偏头痛最为常见，部分良性阵发性位置性眩晕持续1分钟以上；（3）持续数分钟至数小时或数天的，以前庭性偏头痛、梅尼埃病、听神经瘤等疾病比较常见；（4）持续数天不缓解的，以感染性疾病为主，如前庭神经元炎、迷路炎等；若症状持续3天以上不缓解的，应考虑有没有中枢神经系统病变，如脑血管病、脱髓鞘病、多发性硬化等；（5）持续数周不缓解的，则要考虑有没有心理因素，如焦虑抑郁症、躯体化障碍，以及有否小脑、第四脑室肿瘤占位性病变等。

02伴发症状

眩晕的同时注意伴发症状的出现，对于判定疾病的性质尤为重要。一般来说，发作时伴有意识障碍、面部或肢体出现麻木或活动障碍的，多半是中枢性病变，如脑血管病，脱髓鞘病等；伴有耳鸣、耳胀闷感、或者听力下降的，多半是周围性病变，如梅尼埃病；如伴有畏光畏声等症状，病人除有眩晕外同时伴有头痛时，偏头痛性眩晕的可能性极大；如对听声音极度敏感，考虑是否有上半规管裂、外淋巴漏等；如伴有复视，构音障碍或吞咽困难，或交叉性感觉运动障碍，考虑脑干病变。

四产生眩晕与头晕的机制01正常的人体要保持平衡，需要三个系统来维持分别是视觉系统、前庭觉系统和本体感觉系统，统称为平衡三联。视觉感知周围物体与自身的空间关系；本体觉传达肢体与躯体的位置、姿势、运动范围；前庭觉感受身体在空间中的位置、运动方向。三个系统在维持平衡中相互作用，互相补充，从而确保完整个体在空间的定位和平衡。前庭系统在平衡三联中具有重要作用，涉及日常生活的方方面面，其损害后通过前庭眼反射、前庭脊髓反射、前庭自主系统功能障碍导致多种症状。02平衡三联中较为重要的是前庭系统前庭系统由前庭器官以及中枢通路构成。前庭器官位于内耳，包括3个半规管和椭圆囊、球囊。3个半规管负责感受旋转加速度，比如坐过山车时头部空间的位置、旋转速度等是各向半规管感知的；椭圆囊、球囊负责直线加速度和重力加速度，比如坐在公交车上，即使闭上眼睛仍能够感知到车子的移动，转弯，启动和刹车等，这种直线加速度的变化是椭圆囊感知的；又比如坐电梯能感受到电梯的升降，坐船时船的颠簸沉浮等是由于球囊感知的重力加速度的变化传入到大脑前庭皮层感知的。

03个半规管和椭圆囊、球囊把运动中感知到的信息传入到脑干以及大脑皮层广泛区域，在脑干或者皮层形成前庭反射以及皮层感觉，脑干的反射主要是前庭眼反射、前庭脊髓反射、前庭自主系统反射，通过上述反射完成随着肢体活动而随之改变的视觉反射，其结局是调整眼球活动而保证视觉清晰的成像在视网膜上，前庭脊髓反射是保证不同的姿势状态下身体的平衡的维持，同时前庭系统与脑干副交感中枢是紧密联系的，影响到脑干网状结构迷走神经背核等可引起恶心呕吐、面色苍白、心律减慢等植物神经症状。如果一侧的前庭受累，那么传入到颅内前庭皮层的信息不平衡，前庭皮层感知到信息不平衡后，会产生眩晕的感觉，同时会产生姿势平衡障碍，眼震，恶心呕吐等前庭反射症状。

了解眩晕与头晕的产生机制，对于眩晕疾病的本质认识有很大帮助，也有助于对不同前庭疾病的诊断。

五眩晕/头晕的疾病分类

眩晕在临床上可以分为很多种类型，比较传统的分类方法是可以分为耳源性的眩晕、非耳源性的眩晕；真性眩晕、假性眩晕；外周性的眩晕、中枢性的眩晕。还有按照病变部位或者是发病原因，可以分为前庭性的眩晕、非前庭性的眩晕。在前庭性的眩晕里，可以分为前庭外周性的眩晕、前庭中枢性的眩晕。目前按照年眩晕诊治专家共识分为5类，总结如下（括弧内为在眩晕/头晕疾病谱中占比）

01前庭周围性眩晕/头晕

良性发作性位置性头晕（17%-30%），前庭神经元炎（5%-9%），梅尼埃病（4.4%-10%），突发性感音性聋伴眩晕，双侧前庭病（4-7%），前庭阵发症（3%-4%），耳带状疱疹，迷路炎，听神经瘤，外淋巴瘘，上半规管裂；

02前庭中枢性眩晕/头晕

脑干和小脑病变，孤立性中枢性眩晕，前庭性偏头痛；

03精神心理性头晕

姿势恐惧性头晕，慢性主观性头晕，持续性姿势性感知性头晕；

04全身疾病相关性头晕

直立性低血压，药源性眩晕，视性眩晕，晕动病；

05病因不明的头晕

由上述占比可知，良性发作性位置性头晕（耳石症）是外周眩晕中最常见的疾病，为囊斑的耳石脱落到半规管中所致。由于重力作用，耳石的移动引发内淋巴液流动，引起半规管壶腹毛细胞的偏转，兴奋性刺激传到中枢引起眩晕发作和特定形式的眼震。在临床上，可通过简单的手法复位使半规管中的耳石回到椭圆囊，从而改善症状。我们科室即将开展耳石症的机器复位，机器复位的优点是患者可以舒服的躺在机器转椅上，而不是手法复位需要自身移动体位，高效便捷，在临床上应用越来越广泛。

临床医师应该对上述有关眩晕的疾病有非常深刻的认识，从而在临床诊疗工作中做到心中有数，一“击”必中。

六眩晕需要哪些检查手段常用的辅助检查包括前庭功能、听力学和影像检查。前庭功能检查包括针对水平半规管的冷热水实验，三个半规管的头脉冲试验，以及检查耳石器功能的颈性前庭诱发性肌源性电位（C-VEMP）和眼性前庭诱发性肌源性电位（O-VEMP）检查。听力学检查包括纯音电测听和听觉诱发电位，影像学检查包括MRI和CT，血管检查包括颈部血管超声和颅内多普勒等。总之，根据具体的病情采取有效的检查手段，避免过度检查和不分伯仲千篇一律而给病人带来经济负担。

以上，谈了对眩晕和头晕的初步认识，对于临床诊疗工作有一定的指导作用。眩晕诊治面临两大任务，一是及时识别对于危及生命的恶行眩晕，从而挽救生命；二是对于常见的眩晕做出正确的诊断和治疗，从而改善患者的生活质量。对于患者而言，如果出现了上述提到的眩晕头晕或者头昏症状，要及时来院就诊，争取第一时间药到病除而不是贻误治疗时机；对于医师而言，扎实的理论基础和不断的临床实践探索是取得“立竿见影”疗效的根本。

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