病例分享丨以眩晕为首发症状的副肿瘤综合症

作者：郑克非，单希征，刘金梅，高云

患者女，59岁，主诉“反复发作性眩晕10余年，加重3个月”于年1月12日入院治疗。患者10年前无明显诱因突发眩晕，持续时间约数分钟，伴恶心、呕吐，畏光。此后眩晕发作反复出现，平均每年2~3次。左耳呈间断性耳鸣，眩晕发作期间加重，但无听力下降。年10月“感冒”后出现头昏沉感、走路不稳，持续至今。入院查体：体温35.8℃，脉搏72次/min，呼吸18次/min，血压/80mmHg，神志清楚，双侧眼球不自主转动、阵挛，无规律性，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，脊柱四肢肌张力正常，指鼻试验尚稳准，轮替试验阴性，Romberg（+），双侧膝腱反射正常、对称，双侧巴宾斯基征未引出。眼震电图：自发眼震试验示眼阵挛；视跟踪试验为水平跟踪Ⅲ型（叠加眼阵挛）；凝视试验及位置试验各方向凝视均表现有眼阵挛；视动试验双侧对称；旋转试验双侧水平半规管旋转急停眼震慢相速度基本对称。头颅MRI：双侧额顶叶皮层下多发脑缺血灶。血、尿、便常规、生化全项、凝血四项、CA普查均示正常；红细胞沉降率36mm/h。经神经内科会诊，初步诊断为前庭外周性眩晕，给予甲强龙激素冲击治疗、改善循环、营养神经等综合治疗1周，但患者症状无明显缓解，眼阵挛持续存在且无减弱。年1月15日胸部CT示：右侧乳腺结节，双下肺陈旧性病变；乳腺彩超：双侧乳腺轻度增生，右侧乳腺多发结节；乳腺钼靶：双乳见散在沙砾样钙化影，右侧乳腺外下象限内见两个不规则高密度结节影相连呈哑铃状，边缘欠光滑，直径约1.6cm，提示：右侧BI-RADS4级，左侧BI-RADS2级。患者于外院经超声引导下右乳低回声实性占位穿刺活检术并行右乳腺全切+前哨淋巴结清扫术，病理诊断为（右）乳腺浸润性导管癌，Ⅱ级，术后予以化疗4个疗程，患者头晕及走路不稳感逐渐好转。年12月9日复查，前庭功能检查示：自发性眼震阴性；视测距试验双侧正常；视跟踪试验（0.2Hz）Ⅱ型；视动性眼震试验双侧对称，增益正常；凝视试验阴性；双温试验双侧水平半规管功能正常。平衡功能检查正常。Romberg（-）。

讨论

副肿瘤综合征（PNS）是恶性肿瘤患者伴发的一组临床症状群，它并不是由肿瘤直接侵犯其所在组织或器官而产生的一组症状，而系一种恶性肿瘤的远隔效应（remoteeffects）。PNS主要见于小细胞肺癌、乳腺癌、卵巢癌及胸腺瘤等。乳腺癌现在已经成为女性最常见肿瘤之一，在转移性乳腺癌中有1/3患者出现中枢神经系统转移，但有极少一部分患者的神经系统症状是由PNS所引发，乳腺癌PNS依据其累及部位及引发症状可分为副肿瘤斜视性眼阵挛-肌阵挛（paraneoplasticopsoclonusmyoclonus,POMA）、副肿瘤性小脑变性、副肿瘤性视网膜病、僵人综合征、原发性侧索硬化、急性坏死性肌病、感觉运动性神经病等类型。由于对乳腺癌PNS认识不足，其误诊率较高。虽然乳腺癌PNS的发病率远低于肿瘤脑转移，但其出现常有助于肿瘤的发现与诊断，值得引起重视。

本例患者为绝经后中年女性，处于女性生殖系统、乳腺肿瘤的高发年龄段。其病程较长，为慢性隐袭性起病，症状进行性加重，无药物、营养代谢障碍及放化疗等诱因。前庭功能检查表现为持续性眼阵挛，呈水平向为主的不规则性摆动，提示中枢性眩晕。头颅MRI见双侧额顶叶皮层下多发脑缺血灶，考虑为神经系统弥漫性损害。患者同期发发生乳腺癌，考虑其眼阵挛及眩晕等症状系乳腺癌PNS所致。经针对乳腺癌的相应治疗，患者的眼阵挛及眩晕等症状消失。根据Graus等在年提出的PNS诊断标准，本利可确诊为乳腺癌PNS。

POMA是典型的神经系统PNS之一。年Kinsboume首次报道以“斜视性眼阵挛-肌阵挛”为主要临床表现的患者，并命名为斜视性眼阵挛-肌阵挛综合征（OMS）。OMS表现为与注视方向无关的双眼杂乱无章、无节律、快速多变的眼球异常运动综合征，可同时伴发无节律的动作性肌阵挛，可累及躯干、肢体和头部，尚可表现有共济失调、睡眠障碍、行为改变等。本例患者首发症状为眩晕，逐渐出现走路不稳，后伴发眼球快速、杂乱、无规律震颤，符合OMS表现。Aquilina等报道OMS每年发生率仅0.01/。OMS主要见于神经母细胞瘤患儿，成人较少。国外曾报告2例与乳腺癌相关之OMS病例，国内仅报告有2例POMA病例。Mayo等研究了-年的21例眼阵挛病人，其中3例伴潜在恶性肿瘤（2例乳腺癌，1例小细胞肺癌）。POMA的确切发病机制尚不十分清楚。成人POMA通常发生在与Ri抗体有关的乳腺癌或卵巢癌女性患者。但并非所有PNS患者都能够检测到针对神经元的抗体。Altaha等回顾了-年10年间31例乳腺癌相关的神经系统PNS，仅36%的患者其肿瘤神经抗体呈阳性，而32%患者其抗体呈阴性，另16%患者则呈不明抗体阳性。且发现，多数抗体相关中枢神经系统PNS的发病与抗体并无直接关系，而与细胞毒性T淋巴细胞反应有关。由于条件限制，本例患者未行血清或脑脊液抗Ri、抗Yo、抗VGCC等相关特征性抗体的检测。POMA患者其病理改变可包括小脑的蒲肯野氏细胞弥漫性脱失，下橄榄核神经元脱失，也有的显示小血管周围炎性细胞浸润，主要以单核细胞浸润为主，多发生在小脑、脑干、软脑膜等处。因此患者常合并有小脑、脑干的阳性体征和脑膜炎体征。

POMA仍缺少确切而有效的治疗手段。各类免疫治疗包括类固醇、免疫球蛋白、环磷酰胺以及利妥普单抗治疗POMA取得了一定的效果。以往研究显示，应用促皮质激素（ACTH）或皮质激素以及切除原发肿瘤能使临床症状好转，约有一半以上的患者经治疗其眼阵挛症状及其他症状可消失。也曾有报道POMA其症状自然缓解者，但十分罕见。本例患者经激素冲击治疗后症状未见好转，切除原发肿瘤后其眼阵挛及眩晕症状消失。POMA的预后较差，Fanous等研究显示，在14例伴有POMA的早期肿瘤患者中有5例死于POMA。

来源：北京医学，年第39卷第8期

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